Akutní zánět středouší u dětí

V léčbě nekomplikovaného akutního zánětu středouší je doporučeno zahájit terapii bolesti a neindikovat hned léčbu antibiotiky. U dětí bez antibiotické terapie je třeba po observaci 48–72 hodin znovu zhodnotit subjektivní obtíže a objektivní nález a při nelepšícím se stavu zahájit antibiotickou terapii. Antibiotikem volby je amoxicilin.

Klíčová slova akutní zánět středouší - antibiotická léčba - doporučené postupy - děti

Summary

Kuchynkova, Z., Bebrová, E., Markova, M., Kucerova, D. Acute otitis media in children Acute otitis media is the most common infection in children that is treated with antibiotics. The following criteria need to be fulfilled for acute otitis media to be diagnosed: sudden onset of the symptoms (fever and otalgia), subjective and objective symptoms of otitis media (reddening of the eardrum, otalgia) and presence of fluid in the middle ear. On the basis of recent findings, the recommended therapeutic procedures have changed, so that successful therapy is achieved, while limiting the usage of antibiotics. In treatment of uncomplicated acute otitis media, it is recommended to commence with analgesic therapy, but not to indicate antibiotics immediately. In child patients without antibiotics therapy, it is necessary to to re-evaluate both subjective and objective symptoms after a 48-72 hour observation period and if these symptoms are not getting better, antibiotic therapy should be commenced. The antibiotic of choice is amoxicilin.

Key words acute otitis media - antibiotic therapy - guidelines - children Akutní zánět středouší je časté onemocnění, se kterým se v ambulanci setkává jak pediatr, tak otolaryngolog. Přestože akutní zánět středouší má velkou tendenci ke spontánnímu zhojení, zůstává nejčastějším infekčním onemocněním, pro které jsou děti léčeny antibiotiky. Z tohoto pohledu jsou správná diagnóza a léčba velmi důležité pro nemocné, pro lékaře i pro celou společnost, a to jak pro možné nežádoucí účinky antibiotické terapie a riziko nárůstu bakteriální rezistence, tak i pro náklady terapie. Přehledový článek má odpovědět především na praktickou otázku, jak diagnostikovat a léčit akutní zánět středouší u dětí starších dvou měsíců bez vrozené vady a jiného závažného onemocnění. V poslední době byla stanovena jasná kritéria pro diagnózu onemocnění a na základě prokázaných faktů se změnily doporučené postupy, jejichž užití by mělo vést k účinné terapii při současném snížení užívání antibiotik.

Vyhledávací strategie

Cíleně jsme vyhledali a zpracovali relevantní doporučené postupy českých lékařských společností,(1, 2) doporučené postupy anglické,(3) ze Spojených států amerických,(4) reviews z Cochrane knihovny,(5, 6, 7) Otitis media z databáze Best practice. (8) Doplňující informace byly získány z databáze Medline.

Definice

Akutní zánět středouší je infekční onemocnění středního ucha, které je častou komplikací virových respiračních infekcí.(8) Neexistuje obecně přijatá definice akutního zánětu středouší, takže se místo definice většinou uvádějí diagnostická kritéria.

Terminologe

Upřesňujeme dva termíny, u kterých by mohly být nejasnosti.
Paracentéza je podle MeSH (Medical Subject Headings v databázi MEDLINE) výkon, při kterém je obecně v chirurgii odstraněna tekutina z tělní dutiny dutým nástrojem. V otorinolaryngologii se užívá termín paracentéza stejně jako tympanocentéza(4, 8) a myringocentéza(9) ve významu propíchnutí bubínku dutou jehlou. Myringotomie znamená rozříznutí

bubínku.(10) Moraxella catarrhalis považujeme za správné pojmenování baktérie, která je dosud často citovaná v literatuře jako Branhamella catarrhalis.

Epidemiologie

Akutní zánět středouší je v dětském věku nejčastější infekcí léčenou antibiotiky.

Etiologie

Původce akutního zánětu středouší většinou není prokázán. Předpokládá se, že častěji jsou původci respirační viry, méně často baktérie. Rozvoj infekce ve středouší je velmi pravděpodobně způsoben interakcí virů a baktérií v horních cestách dýchacích. Z baktérií jsou nejčastějšími původci Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes a Moraxella catarrhalis. Streptococcus pneumoniae může být ve formě opouzdřené a neopouzdřené. Pouzdro brání fagocytóze, takže typy s pouzdrem jsou více virulentní. Podle pouzderného antigenu se dělí na více než 80 sérotypů, z čehož 23 sérotypů působí onemocnění. Neopouzdřené formy představují běžnou flóru horních cest dýchacích. Streptococcus pneumoniae lze prokázat v nosohltanu asi u 10% zdravých dospělých jedinců a asi u 40 % zdravých dětí.(11) Na kultivačních médiích Streptococcus pneumoniae roste obvykle v S fázi nebo v M fázi s lemem neúplné hemolýzy, takzvané viridace. Obě fáze jsou typické pro opouzdřené kmeny, u M fáze je příznačné velké množství pouzderné polysacharidové substance. Pro klinické účely není však tato informace podaná laboratoří relevantní, protože růstové fáze pnemokoků jsou ovlivněny kultivačními podmínkami. Nejčastějším onemocněním způsobeným Streptococcus pneumoniae je akutní zánět středouší.(11) Streptococcus pneumoniae je většinou dobře citlivý na penicilin a betalaktamová antibiotika. Neprodukuje betalaktamázu. Rezistence pneumokoků k penicilinu je neenzymatického původu. Je navozena alterací cílového místa, to je proteinů vázajících peniciliny (PBPs, penicillinbinding proteins) ve stěně baktérie v důsledku mutace genů pro syntézu PBPs nebo přijetím cizích genů od méně citlivé až rezistentní bakteriální populace. U kmenů intermediárně citlivých je prokázána vyšší minimální inhibiční koncentrace penicilinových antibiotik. Tento typ takzvané neenzymatické rezistence je možno v některých případech překonat dosažením dostatečně vysoké koncentrace antibiotika.(12) Haemophilus influenzae se může vyskytovat v opouzdřené nebo neopouzdřené formě. Podle pouzdra se hemofily dělí na šest antigenních typů a až f, na takzvané sérotypy. Faktorem virulence je polysacharidové pouzdro. Neopouzdřené hemofily jsou považovány za běžnou flóru horních dýchacích cest a je možno je prokázat v této lokalitě až u 80 % zdravých jedinců.(13) Opouzdřené kmeny Haemophilus influenzae sérotyp b jsou původci prudkých invazívních infekcí, jako byly u nás před érou očkování obávané meningitidy a epiglotitidy. Jak opouzdřené, tak neopouzdřené formy mohou být původci akutního zánětu středouší.(13, 14) Hemofily jsou v naprosté většině citlivé na ampicilin, ale přibývá rezistentních kmenů, které tvoří geneticky navozenou produkci betalaktamázy.
Streptococcus pyogenes není v zahraniční literatuře uváděn jako původce akutního zánětu středouší, ale u nás se v sekretu ze středouší také prokazuje. Je citlivý na penicilinová antibiotika.
Moraxella catarrhalis je součástí normální flóry horních cest dýchacích, řada kmenů produkuje betalaktamázu. Jako původce akutního zánětu středouší většinou nepředstavuje klinický problém.

Rizikové faktory

Kromě vrozených vad (Downův syndrom, rozštěpové vady, defekty imunity) jsou rizikovými faktory pro vznik akutního zánětu středouší: - pasivní kouření, - krmení z láhve vleže (možnost extraezofageálního refluxu), - užívání dudlíku po 6 měsících věku, - pravidelný pobyt ve větším kolektivu dětí (více než 15), - starší sourozenec, který je pravidelně ve větším kolektivu dětí.(4)

Klinický obraz Bolest

Náhle vzniklá bolest u starších dětí je verbalizovaná, u prelingválních dětí ji hodnotíme na základě údajů rodiče, který je schopen popsat změněné chování dítěte. Protože ovlivnění bolesti u akutního zánětu středouší je základním terapeutickým cílem, je vypracováno poměrně přesné hodnocení chování dítěte, které může svědčit pro bolest. Nejužívanější je stupnice dětské nemocnice v Pittsburghu (acute otitis media severity-of-symptom scale),(15) která hodnotí následujících šest příznaků, jež mohou být projevem bolesti: - dítě pláče více než obvykle, - je podrážděné, - hůře spí, - méně si hraje, - hůř jí, - dotýká se ucha.
Uvedené příznaky jsou kvantifikovány ve třech stupních (0 – žádné, 1 – mírné, 2 – výrazné).
V ordinaci může lékař posoudit, zda dítě pláče tak, že ani objetí a utěšování rodičů ho nezklidní, nebo je naopak klidné či si dokonce hraje.

Zvýšená teplota

Pro potvrzení zvýšené teploty stačí, když rodiče sdělí, že jejich dítě mělo nebo má teplotu vyšší, než je jeho teplota normální. Hodnocení teploty se objevuje jako sedmý příznak ve výše uvedené Pittsburghské stupnice.
Teplota vyšší než 38,5 °C je někdy uváděna jako známka závažného průběhu.
Otoskopický nález Pro akutní otitidu svědčí: - zarudnutí bubínku, - vyklenutí bubínku, - výtok ze středouší.

Diagnostika

Pro diagnózu akutního zánětu středouší jsou nutná tato kritéria: - náhlý vznik příznaků (otalgie a teplota),- subjektivní i objektivní příznaky zánětu středouší (zarudnutí bubínku, otalgie), (přítomnost tekutiny ve středouší).
Přítomnost tekutiny ve středouší je většinou uváděna jako nutné kritérium pro stanovení správné diagnózy.(4, 8, 16) Pro tekutinu ve středouší svědčí jeden z následujících nálezů: - vyklenutí bubínku, - hladina tekutiny za bubínkem, - výtok ze středouší, - snížená pohyblivost bubínku prokázaná tympanometrií.
Je-li přítomnost tekutiny za bubínkem nutným kritériem zánětu středouší podle výše uvedených definic, pak v praxi zůstává poměrně velká skupina nemocných s nejistou diagnózou. Jsou to děti, které mají všechny uvedené příznaky, ale při otoskopickém vyšetření mají pouze zarudlý bubínek bez známek tekutiny ve středouší. Pokud bychom u těchto dětí neprovedli vyšetření ke zjištění tekutiny ve středouší, pak by diagnóza akutního zánětu středouší byla nejistá. Někteří autoři proto stanovují diagnózu akutního zánětu středouší jen na základě prvních dvou kritérií, tedy náhlý vznik onemocnění a subjektivní i objektivní příznaky zánětu středouší.(17) Řada dětí je vyšetřena velmi brzo po začátku příznaků, takže mají známky infekce horních cest dýchacích s dysfunkcí tuby a teprve počínajícím akutním zánětem středouší.

Vyšetření

Nemocné a neklidné dítě má být vyšetřeno nejdříve pediatrem, teprve potom otolaryngologem.
U dětí s podezřením na akutní otitidu se provádí otoskopické vyšetření, pro zjištění tekutiny ve středouší se může provést tympanometrie.
Pro otolaryngologa je vyšetření otoskopem, mikroskopem nebo endoskopem po eventuálním odstranění cerumina běžné a bezproblémové a na základě tohoto vyšetření stanoví diagnózu akutní otitidy s poměrně vysokou jistotou. Doporučené postupy jsou ale většinou určeny ambulantním pediatrům. Pro pediatra může být otoskopické vyšetření a zhodnocení nálezu obtížné, ale je prokázáno, že diagnózu akutní otitidy nelze u dětí do tří let věku stanovit jen na základě příznaků, ať jsou jakkoliv přesně a pečlivě hodnoceny. Proto je především pro pediatry důležitým zdrojem informací vyšetření, které má prokázat možnou přítomnost tekutiny ve středouší, což je v některých doporučených postupech nutným kritériem pro přesnou diagnózu akutního zánětu středouší. Otolaryngolog většinou neprovádí kromě otoskopie žádná jiná vyšetření, která by byla pro nemocné a mrzuté dítě s bolestí ucha další nepříjemností.
U dětí se spontánní perforací a výtokem ze středouší anebo po paracentéze s následným výtokem je možno provést kultivaci sekretu na bakteriologické vyšetření. U dětí, u kterých zvažujeme antibiotickou terapii, je přínosné vyšetření zánětlivého parametru CRP.

Diferenciální diagnóza

Zvýšená teplota, rýma, neklid, porucha spánku a dotýkání se ucha jsou nespecifické příznaky, které velmi často provázejí i nekomplikované virové záněty horních cest dýchacích s možnou dysfunkcí Eustachovy tuby. Pro jednoznačnou diagnózu akutního zánětu středouší je proto nutná vizualizace bubínku.
Nález tekutiny ve středouší je charakteristický jak pro akutní zánět středouší, tak pro sekretorickou otitidu. Diferenciální diagnóza mezi těmito dvěma chorobami je někdy obtížná i pro otolaryngologa, protože obě choroby představují krajní obrazy kontinua změn. Akutní zánět středouší často přechází do sekretorické otitidy a naopak sekretorická otitida akutnímu zánětu často předchází. Patologický nález na bubínku bez jiných příznaků je typický pro sekretorickou otitidu,(8) takže jakýkoliv nález na bubínku bez akutní bolesti a náhlého vzestupu teploty nestačí pro diagnózu akutního zánětu středouší. U dětí se sekretorickou otitidou a akutní infekcí horních cest dýchacích může tedy v diagnostice přetrvávat nejistota.(4) Při hodnocení zarudnutí bubínku je třeba rozlišit mezi zarudnutím jako známkou akutního zánětu a zarudnutím při zvýšené teplotě a intenzívním pláči dítěte.

Terapie

Akutní zánět středouší u dětí je infekční onemocnění, které v naprosté většině případů probíhá s tendencí ke spontánnímu uzdravení, s ústupem obtíží po 4 dnech.(3) Cílem léčby u všech nemocných je zmírnění subjektivních obtíží a u nemocných s těžkým průběhem zkrácení doby trvání obtíží. V léčbě se tedy uplatňují ve všech případech analgetika, v některých případech antibiotika, v ojedinělých případech paracentéza. Akutní zánět středouší není neodkladný stav, který by vyžadoval okamžité vyšetření lékařem. Při teplotě a bolesti ucha mohou rodiče začít s analgetickou terapií a teprve v nejbližší vhodné době nechat dítě vyšetřit.

Analgetická terapie

Pokud má dítě bolest, je důležité ji zmírnit, a to i v případě, že byla zahájena antibiotická terapie.(4, 8) Analgetika podáváme celkově nebo lokálně. Dávkování těchto léků v prvních hodinách onemocnění je maximální, dávky se podávají pravidelně, aniž by se vyčkávalo nového nástupu bolesti. Nejčastější volbou celkového analgetika je ibuprofen, který je považován za bezpečné analgetikum pro děti. V případě neúspěchu je možno zkusit přidat paracetamol, který nepodáváme současně s ibuprofenem, ale střídavě. Lokální anestetikum cinchokain nebo lidokain ve formě ušních kapek prokazatelně snižuje bolest.(18) Analgetické kapky se mohou podávat každé dvě hodiny,(3) měly by se podávat minimálně třikrát denně. Od bolesti uleví i nefarmakologické prostředky, jako jsou studený obklad i poloha vsedě.
Při zahájení léčby akutního zánětu středouší analgetiky je důležitý i pohovor s rodiči, kterým vysvětlíme, proč nedáváme hned antibiotika.(4) Informujeme je o jejich relativně malé účinnosti u akutního zánětu středouší a možných vedlejších účincích. Dohodneme s nimi následnou kontrolu nebo telefonickou konzultaci, sepíšeme jim možné příznaky zhoršení stavu, při kterých by měli vyhledat co nejdříve lékařské ošetření i mimo běžné ordinační hodiny jejich lékaře.

Antibiotická terapie

Při rozhodování o antibiotické terapii u akutního zánětu středouší zvažujeme tři možnosti:(3) - žádná preskripce antibiotika, - odložená preskripce, - okamžitá preskripce.
V doporučených postupech se na prvním místě uvádí sledování nemocného dítěte a vyčkávání s antibiotickou terapií po dobu 48–72 hodin.(4, 8, 7) U 76 % sledovaných dětí nebylo antibiotikum v dalším průběhu choroby indikováno.(4) Antibiotika zkrátí dobu trvání obtíží o jeden den,(8) prokazatelně zkracují dobu bolesti.(16) Je třeba léčit 10–20 dětí antibiotikem, aby u jednoho z nich došlo ke zkrácení doby trvání bolesti.(6) Důvodem vypracování a prosazování doporučených postupů pro léčbu akutního zánětu středouší byl fakt, že šlo o nejčastější infekční onemocnění dětí, které bylo léčeno antibiotiky. Na základě důkazů se léčba mění právě směrem ke zdrženlivějšímu užívání antibiotik, neboť vysoký stupeň evidence dokládá, že u dětí starších 2 let antibiotika - minimálně ovlivní délku choroby,(6) - neovlivní počet komplikací (mastoiditida, bakteriémie),(4, 6, 7) - neovlivní dobu, po kterou je prokazatelná tekutina za bubínkem,(6) - neovlivní vznik recidivy onemocnění.(6) Při rozhodování o antibiotické terapii akutního zánětu středouší bez hrozících komplikací se uplatňují principy péče zaměřené na pacienta (patient centered care). Berou se v úvahu nejen prokázaná fakta a zkušenosti lékaře, ale i preference rodičů. Rodiče jsou informováni o důkazech vědeckých studií, o návrhu a zdůvodnění léčby, kterou doporučuje lékař a v závěru musí rodič s lékařem dospět ke společnému rozhodnutí. Pokud rodič neakceptuje návrh lékaře, pak se dohodnou na jiném postupu. Zahájení antibiotické terapie nebo její oddálení je vždy se souhlasem rodiče.
V antibiotické terapii akutního zánětu středouší musíme rozhodnout: - které děti budou léčeny (indikace), - jakým antibiotikem, - v jaké dávce, - jak dlouho.

Indikace

Při indikaci antibiotické terapie se v zásadě řídíme doporučenými postupy, ale u každého nemocného je nezbytný individuální přístup.(1) Volba mezi sledováním a zahájením antibiotické terapie je ovlivněna věkem, diagnostickou jistotou a závažností onemocnění.(4) Opakujeme, že pro diagnostickou jistotu je nutný náhlý začátek onemocnění, tekutina za bubínkem a známky zánětu středouší.
Antibiotickou terapii při akutním zánětu středouší zvažujeme tehdy, předpokládámeli těžší průběh onemocnění, tedy v těchto případech: - věk do dvou let,(4, 3, 6) - oboustranný zánět,(3, 6) - těžký průběh (teplota nad 39 °C, silná bolest) i u dětí starších dvou let,(4) - výtok ze středouší,(3, 6) - nezlepšení příznaků (teplota, bolest) po určité době sledování.(3) Tyto okolnosti se mohou kombinovat, delší trvání obtíží je prokázáno u dětí mladších dvou let s oboustranným zánětem. Většina dětí s hlenohnisavým výtokem ze středouší má bakteriální infekci a prokazatelně těžší průběh, takže tyto děti nezávisle na věku mají větší prospěch z antibiotické léčby.
Pokud se dítě výrazně nezlepší po 48– 72 hodinách sledování, lékař znovu zhodnotí subjektivní obtíže a objektivní nález a znovu zváží indikaci k antibiotické terapii.

Antibiotika

Při léčbě akutního zánětu středouší se užívá: - ampicilin, - amoxicilin s kyselinou klavulanovu, - cefalosporiny, makrolidy.
Amoxicilin perorálně je antibiotikem první volby.(1, 2, 4) Streptococcus pyogenes je ve všech případech citlivý na penicilinová antibiotika, většina kmenů Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae neprodukuje betalaktamázu a jsou na amoxicilin citlivé.
Amoxicilin s kyselinou klavulanovou je indikován u nemocných, u kterých po určité době léčby amoxicilinem nedochází k ústupu obtíží a zlepšení objektivního nálezu, takže předpokládáme infekci způsobenou baktériemi, které produkují betalaktamázu (Haemophilus infuenzae, Moraxella catarrhalis).(4) Ve výjimečných případech zvažujeme amoxicilin s kyselinou klavulanovou jako antibiotikum první volby: - u nemocných s těžkým průběhem onemocnění (silné bolesti ucha a teplota 39 °C),(4)

- u nemocných s rizikovými faktory, které mohou svědčit pro přítomnost baktérií rezistentních na amoxicilin. Tyto faktory jsou:(4) - denní péče ve školce, - antibiotická terapie v minulém měsíci,- věk do dvou let.
Cefalosporiny a makrolidy se užívají u dětí s alergií na penicilin. U dětí s alergickou reakcí na penicilin jiného typu než I (tedy neměly reakci typu anafylaktického šoku) jsou lékem volby cefalosporiny, u dětí s alergickou reakcí typu I se podávají makrolidy.(4)

Dávkování

Dávky amoxicilinu jsou vysoké, aby se dosáhlo dostatečné hladiny i v případě infekce způsobné Streptococcus pneumoniae s nižší citlivostí, protože je prokázáno, že infekce způsobené kmeny Streptococcus pneumoniae se středně sníženou citlivostí lze úspěšně léčit vyššími dávkami antibiotik.(4, 8) Výskyt těchto méně citlivých kmenů lze zjistit v konkrétní laboratoři, která pro lékaře provádí kultivace. Ve společnosti, kde je poměrně vysoká rezistence Streptococcus pneumoniae na penicilin, se doporučují vyšší dávky, pokud je rezistence prokazatelně nízká, jsou u dávky nižší. V našich doporučených postupech se uvádí 60–90 mg/kg /den rozdělených do tří dávek denně.(1, 2) Vysoké dávky jsou doporučeny i v ostatních postupech, a to 80–90 mg/kg/den(4) a 80–100 mg/kg/den.(8) Dávky amoxicilinu s kyselinou klavulanovou jsou v českých doporučených postupech uvedeny dávkou amoxicilinu podle věku, u starších dětí podle hmotnosti. Perorální dávky tedy jsou: - do 1 roku 125 mg amoxicilinu 3krát denně, - do 3 let 250 mg 3krát denně, - do 40 kg hmotnosti 250–500 mg amoxicilinu 3krát denně, - nad 40 kg hmotnosti 500–875 mg amoxicilinu 3krát denně.(1, 2) Protože se některé preparáty amoxicilinu s kyselinou klavulanovou pro děti podávají 2krát denně, je možno určit dávku podle hmotnosti tak, že se doporučená dávka odpovídající amoxicilinu 50 mg/kg/den(2) rozdělí do dvou dávek. Někteří autoři ale doporučují dávky vyšší, shodné jako u pouhého amoxicilinu, tedy 80–100 mg amoxicilinu s kyselinou klavulanovou/kg/den,(4, 8, 16) nebo doporučují doplnit ko-amoxicilin přidáním samotného amoxicilinu do dávky dostatečné na možnou pneumokokovou infekci tak, aby se nezvyšovala dávka kyseliny klavulanové.(2) Toto vyšší dávkování má odůvodnění ve výjimečných případech, kdy amoxicilin s kyselinou klavulanovou užijeme jako antibiotikum první volby.

Délka terapie

Délka terapie je uváděna v našich doporučených postupech 7–10 dní a alespoň 48 hodin po vymizení příznaků.(1, 2) U dětí do dvou let se většinou doporučuje terapie trvající 10 dní.(8)

Paracentéza

Paracentéza (tympanocentéza) je indikována k ovlivnění bolesti a při neúspěchu antibiotické terapie k získání materiálu na bakteriologické vyšetření.(4, 8)

Recidivující akutní zánět středouší

Recidiva akutního zánětu středouší je definována jako nový výskyt tohoto onemocnění do 30 dnů od prvního onemocnění.(4) Je třeba odlišit recidivu akutního zánětu středouší od sekretorické otitidy, která běžně přetrvává po akutním zánětu a není hodnocena jako neúspěch léčby.(16) Měsíc po akutním zánětu je prokazatelná asi u 40 % dětí.(4, 16) Definice recidivujících akutních zánětů středouší je výskyt tří a více epizod v předchozích 6 měsících nebo čtyř a více epizod za posledních 12 měsíců.(16)

Kontroly po ukončení terapie

Jakmile odezní subjektivní a objektivní příznaky akutního zánětu středouší, nejsou nutné kontroly ani omezení aktivity dětí, které se mohou vrátit do dětského kolektivu.(8) Přítomnost tekutiny za bubínkem po akutním zánětu středouší není považována za komplikaci.(8)

Očkování

Výskyt akutního zánětu středouší může snižovat očkování proti: - Haemophilus influenzae typu b, - pneumokokům, - virům chřipky.
Očkování proti Haemophilus influenzae typu b patří v naší zemi mezi povinná očkování. Uvádí se, že pravděpodobně mírně snižuje výskyt akutní otitidy.(19) Toto očkování ale neovlivní výskyt akutního zánětu středouší způsobeného netypovatelným, tedy neopouzdřeným hemofilem.
Dříve užívaná pneumokoková sedmivalentní konjugovaná vakcína do jisté míry příznivě ovlivnila výskyt akutního zánětu středouší,(5, 19) lepší výsledky jsou s pneumokokovou jedenáctivalentní konjugovanou vakcínou s proteinem D Haemophilus influenzae jako proteinovým nosičem.(5) Intranazální očkování živou atenuovanou vakcínou proti chřipce má protektivní vliv na výskyt akutního zánětu středouší při chřipce.(19) U nás tato vakcína není běžně k dispozici, i když je považována za perspektivní. Očkování ostatními vakcínami proti chřipce má také určitý malý vliv na výskyt akutního zánětu středouší.(19)

Edukace rodičů

Důležitou součástí péče o dítě s akutním zánětem středouší je edukační rozhovor, který by měl rodiče informovat o následujících faktech (body 4 a 5 se týkají praxe ve Spojených státech amerických, která u nás zatím není běžná): 1. Antibiotika není vhodné podávat hned na začátku onemocnění pro jejich poměrně malou účinnost a možné vedlejší účinky.
2. Cílem léčby je ovlivnění bolesti, nikoliv
snížení teploty.
3. Každé dítě s podezřením na akutní zánět středouší má být vyšetřeno lékařem, ale nemusí to být hned.(20) 4. U dítěte s podezřením na akutní zánět středouší není nebezpečí z prodlení, rodiče mohou začít sami s léčbou analgetiky a nechat dítě vyšetřit v nejbližším vhodném termínu,(4) děti mladší dvou let do 24 hodin,(20) děti starší dvou let bez teploty do 72 hodin.(20) 5. Děti s neztišitelnou bolestí (trvající déle než 2 hodiny po zahájení analgetické terapie) a s příznaky možné závažné infekce (teplota 39 °C a vyšší ) mají být vyšetřeny lékařem hned.(20) 6. Existují rizikové faktory opakovaných zánětů, jejichž eliminace by mohla ovlivnit výskyt akutního zánětu středouší, ale tento pozitivní efekt je nejistý.(8)

Síla doporučení

Pokud jsme našli stupeň síly doporučení, uvádíme ho podle Tab. Čím vyšší je úroveň důkazu, tím vyšší je stupeň doporučení, tedy nejvyšší je A. Nový konsenzus pro určení síly doporučení hodnotí nejen kvalitu důkazu pro příznivý efekt léčby, ale zvažuje také možné vedlejší účinky. V některých pracích je síla doporučení hodnocena slovně ve smyslu tohoto konsenzu.(4) I toto hodnocení jsme pro jednotnost zjednodušeně uvedli podle Tab.

Souhrn

Akutní zánět středouší je infekční onemocnění s vysokou tendencí ke spontánnímu zhojení.
Pro diagnózu akutního zánětu středouší jsou důležité náhlý začátek, příznaky zánětu středouší (bolest ucha, zarudlý bubínek) a přítomnost tekutiny za bubínkem. Důležitou součástí terapie je podávání analgetik na základě hodnocení bolesti. A V léčbě nekomplikovaného zánětu středouší je doporučeno zahájit terapii bolesti a neindikovat hned terapii antibiotickou. B U dětí bez antibiotické terapie je třeba po observaci 48–72 hodin znovu zhodnotit subjektivní obtíže a objektivní nález a při nelepšícím se stavu zahájit podávání antibiotik. B V případě antibiotické terapie je antibiotikem volby amoxicilin v dávce 80–90 mg /kg/den. B Lékař by měl informovat rodiče o možnosti prevence, tedy možnosti ovlivnění rizkových faktorů. C Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BÉBROVÁ, E., BENEŠ, J., ČÍŽEK, J. et al. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči [online]. [cit. 12. 6. 2012]. Dostupné z http://www.infekce.cz/Standardy/ ATBproPLDP.pdf 2. HOZA, J., JINDRÁK, V., MAREŠOVÁ, V. et al. Konsensus používání antibiotik I. Penicilinová antibiotika [online]. [cit. 12. 6. 2012]. Dostupné z: http:/www. cls-cz/další-odborne-projekty 3. Respiratory tract infections-antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care [online]. [cit. 12. 6. 2012]. Dostupné z: http://www.nice. org.uk/CG069 4. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2004, 113, p. 1451– 1465.
5. JANSEN, AG., HAK, E., VEENHOVEN, R. H. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Issue 2. Art. No.: CD001480. DOI: 10.1002/14651858. CD001480.pub3.
6. SANDERS, S., GLASZIOU, PP., Del MAR, CB. et al. Antibiotics for acute otitis. media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1, Art. No.: CD000219. DOI: 10.1002/14651858. CD000219.pub2. 7. SPURLING, GK., Del MAR, CB., DOOLEY, L. et al. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004417. DOI: 10.1002/14651858. CD004417.pub3.
8. Otitis media. [online]. [cit. 12. 6. 2012]. Dostupné z: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/39.html 9. ACEVEDO, JL., LANDER, L., SHAH, UK., et, al. Existence of important variations in the United States in the treatment of pediatric mastoiditis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009, 135, p. 28–32.
10. CASSELBRANT, ML., MANDEL, EM. Diagnosis and management of otitis media. In MITCHELL, RB., PEREIRA, KD. Pediatric Otolaryngology for the Clinician. Humana Press, 2009, p. 55–60.
11. HAVLÍK, J. Systémové nákazy způsobené Streptococcus pneumonie. In BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V. Očkování minulost, přítomnost, budoucnost. Praha : Galén, 2005, s. 81–85.
12. ŽEMLIČKOVÁ, H. Přístup k antibiotické terapii komunitních respiračních infekcí u dětí. Pediatrie pro praxi, 2011, 12, s. 235–237.
13. HAVLÍK, J. Systémová hemofilová onemocnění způsobená Haemophilus influenzae typu b. In BERAN, J., HAVLÍK, J., VONKA, V. Očkování minulost, přítomnost, budoucnost. Praha : Galén, 2005, s. 75–79.
14. JOHN, C., SOUČEK, A. Gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky. In BEDNÁŘ, M., FRAŇKOVÁ, V., SCHINDLER, J. a kol. Lékařská mikrobiologie. Marvil, 1996, s. 261–283.
15. SHAIKH, N., HOBERMAN, A., PARADOXE, JL., et al. Responsiveness and construct validity of a symptom scale for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 2009, 28, p. 9–12.
16. HOBERMAN, A., PARADISE, JL., ROCKETTE, HE., et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med, 2011, 364, p. 105–115.
17. MEROPOL, SB., GLICK, HA., ASCH, DA. Age Inconsistency int the American Academy of Pediatrics Guidelines for Acute Otitis Media. Pediatrics, 2008, 121, p. 657–668.
18. BOLT, P., BARNETT, P., BABL, FE., et al. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial. Arch Dis Child, 2008, 9, p. 40–44 .
19. BENNINGER, MS, MANZ, R. The impact of vaccination on rhinosinusitis and otitis media. Curr Allergy Asthma Rep, 2010, 10, p. 411–418.
20. Pediatric Protocols. [online]. [cit. 12. 6. 2012]. Dostupné z: http://www.lvmsystems.com/download/ schmittpeds.pdf e-mail: Z. Kuchynkova@gmail.com

Tab. Stupeň síly doporučení (strength of recommendation grades)
Stupeň Doporučení na základě
A konzistentní důkazy dobré kvality orientované na pacienta
B méně konzistentní důkazy omezené kvality orientované na pacienta
C konsenzus, důkazy orientované na chorobu, praxe, názory odborníků

O autorovi: 1Doc. MUDr. Zdeňka Kuchynková, CSc., 2MUDr. Eliška Bébrová, 3MUDr. Milena Marková, 1MUDr. Daniela Kučerová 1Medical ORL s. r. o., Praha 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav lékařské mikrobiologie 3Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Klinika ušní, nosní a krční