Bipolární poruchy

Klinický průběh bipolárních poruch je proměnlivý. Nemocní jen zřídka prodělají jedinou epizodu, četnost relapsů je vyšší než 70 % během pěti let.1 Ačkoli bipolární poruchy jsou definovány přítomností manických či hypomanických příznaků, u většiny pacientů po většinu času převažuje deprese, a ta je také hlavním zdrojem jejich funkčního postižení.2

Rozlišujeme čtyři subtypy bipolární poruchy: bipolární poruchu I, bipolární poruchu II, cyklothymii a blíže neurčenou bipolární poruchu (tab. 1).3 Každý subtyp lze dále rozdělit na základě specifikátorů, jako je např. popis pacientovy aktuální nebo poslední epizody. Specifikátor rychlého cyklování může být aplikován na bipolární poruchu I nebo II tehdy, jestliže pacient v předchozích 12 měsících prodělal alespoň čtyři epizody poruch nálady a jestliže tyto epizody byly ohraničeny částečnou nebo úplnou remisí trvající přinejmenším dva měsíce nebo přesmykem do epizody s opačnou polaritou (např. velké depresivní epizody do manické epizody).3

Epidemiologie

V roce 2004 označila Světová zdravotnická organizace bipolární poruchy souhrnně za 12. nejčastější středně až závažně zneschopňující onemocnění na světě ve všech věkových skupinách,4 a to s celoživotní prevalencí, která v USA činí 4 %.5 Výskyt bipolárních poruch nezávisí na rase, na pohlaví ani na etnické příslušnosti. Bipolární poruchy se mohou vyskytnout v každém věku, nejčastější jsou však u osob ve věku do 25 let. Průměrný věk na počátku rozvoje příznaků je u bipolární poruchy I 18 let a u bipolární poruchy II 22 let.5
S bipolárními poruchami se často setkáváme i v primární péči. Pokud jde o pacienty s příznaky deprese a úzkosti, při použití strukturovaného dotazníku by 21-26 % z nich splnilo kritéria pro bipolární poruchu.6 Nemocní s bipolárními poruchami nezřídka trpí i dalšími psychickými poruchami,5 nejčastěji úzkostnými poruchami, impulzivní poruchou, poruchou s deficitem pozornosti a hyperaktivitou (attention-deficit/hyperactivity disorder - ADHD) a užíváním návykových látek, jež jsou spojeny s horšími výsledky léčby.7 U pacientů trpících bipolární poruchou se v porovnání s osobami téhož věku rovněž častěji vyskytují somatická onemocnění, jako diabetes mellitus, obezita a kardiovaskulární onemocnění, přičemž kardiovaskulární riziko je u nemocných s bipolární poruchou vyšší než u osob trpících jinými psychickými poruchami.8 Přestože podávání léčiv určených k terapii bipolárních poruch může zvyšovat náchylnost k metabolickému syndromu, pacienti s neléčenou bipolární poruchou mají významně vyšší úmrtnost z kardiovaskulárních příčin. 8 Výskyt sebevražd je u nemocných s bipolární poruchou dvacetkrát vyšší než v obecné populaci.9 O sebevraždu se pokusí třetina pacientů s bipolární poruchou, přičemž tato četnost sebevražedných pokusů je mezi psychiatrickými diagnózami jedna z nejvyšších.10

Etiologie

Děti rodičů trpících bipolární poruchou vykazují 4-15% riziko, že jí budou také postiženy, zatímco totéž riziko u dětí rodičů bez bipolární poruchy dosahuje hodnoty 0-2 %.11 Se vzorcem dědičnosti jsou silně propojeny faktory prostředí.12 Mezi ně patří stresující životní události, především sebevražda rodinného příslušníka, narušení spánkového cyklu, členové rodiny či pečovatelé dávající výrazně najevo své emoce a vzorec vzájemné komunikace, definovaný jako přehnaně emotivní, útočný a kritický.13 Výzkum naznačuje, že bipolární poruchy, schizofrenie a velké depresivní poruchy navzájem sdílejí vzorce biologické náchylnosti a dědičnosti.14,15 Podle údajů z poslední doby může být s výskytem bipolárních poruch spojeno několik genů a lokusů, jako např. glykogen syntáza kináza 3*.16

Klinický obraz

Pacienti trpící bipolární poruchou často přicházejí k léčbě ve fázi deprese nebo ve smíšeném stavu17 (tedy v depresivní náladě spojené se zvýšenou energií, neklidem a tryskem myšlenek). Diagnóza může být stanovena opožděně, jestliže výskytu smíšené, manické nebo hypomanické epizody předchází série epizod depresivních. Je třeba, aby se lékaři všech pacientů trpících depresí ptali, zda se u nich v minulosti nevyskytly příznaky mánie nebo hypománie (např. změny energie, trysk myšlenek, snížená potřeba spánku nebo nálada, která byla po krátké období zřetelně lepší než obvykle). Anamnestické údaje vyvolávající podezření na výskyt bipolární poruchy jsou shrnuty v tab. 2.18 Smíšené stavy vyžadují značnou pozornost, neboť nárůst energie je spojen se zvýšením rizika sebevraždy. 19

Diagnostika

Screening na depresivní poruchy je doporučován u pacientů ve věku od 12 do 18 let, a to v rámci ambulantních zařízení vybavených nástroji podporujícími správnou diagnostiku, psychoterapii a sledování - použít přitom lze Dotazník zdraví pacientů ve verzi pro příslušnou věkovou skupinu (Patient Health Questionnaire, dostupný na internetové adrese http://www.depression-primarycare. org/clinicians/) nebo Beckův dotazník deprese ve verzi pro primární péči (Beck Depression Inventory-Primary Care Version).20 Díky své vysoké negativní prediktivní hodnotě mohou být z hlediska vyloučení bipolární poruchy užitečné nástroje pro ambulantní praxe jako Diagnostická stupnice bipolárního spektra (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale), zatrhávací dotazník Monitor mé nálady (My Mood Monitor; M-3) a Dotazník poruch nálady (Mood Disorder Questionnaire, dostupný na internetové adrese http://www.dbsalliance. org/pdfs/MDQ.pdf); k potvrzení dané diagnózy však uvedené nástroje nestačí. 21-23

Celkové zhodnocení stavu pacientů s podezřením na bipolární poruchu směřuje k vyloučení dalších možných příčin výskytu jejich příznaků a může přispět k výběru vhodné medikace.24 Jako příčiny sekundární mánie mohou přicházet v úvahu zneužívání drog či alkoholu, chronická medikace, např. psychofarmaky (antidepresiva, disulfiram), ale i jiná léčiva (např. levodopa, captopril, hydralazin, kortikosteroidy), nebo nejrůznější onemocnění, např. neurologická, endokrinní, kolagenózy, herpetická encefalitida, deficit vitaminů B12 aj. Možnost sekundární mánie bychom měli pečlivěji zvažovat u pacientů, u nichž se první epizoda vyskytne v prepubertě nebo po 40. roce věku.25 Nezbytná je též adekvátní diagnostika diabetu a abnormit lipidového metabolismu, jež jsou spojeny s uvedenými poruchami a s jejich léčbou. Tab. 3 shrnuje testy, jejichž uplatnění u nemocných s podezřením na bipolární poruchu můžeme zvažovat. 25

Léčba

Včasná diagnostika a léčba akutních epizod poruch nálady zlepšuje prognózu tím, že snižuje riziko relapsu a zdvojnásobuje četnost odpovědí na podávanou medikaci. 26 Volba farmak (tab. 46,7,27-30) závisí na aktuální fázi onemocnění a na jeho tíži. Terapie by měla být vzhledem k riziku relapsu celoživotní, neboť k relapsu dochází u třetiny pacientů již během prvního roku od stanovení diagnózy a u více než 70 % nemocných během pěti let.1 Často bývá nutné spolupracovat s psychiatrem, došlo-li k relapsu, k rozvoji rezistence na léčbu či k výskytu psychiatrických komorbidit nebo v případě, že pacient je potenciálně nebezpečný sobě či jiným. Ženy v plodném věku by měly být poučeny o teratogenním působení většiny stabilizátorů nálady a o důležitosti používání spolehlivé antikoncepce během léčby těmito farmaky. Monoterapie antidepresivy je kontraindikována u nemocných se smíšenými stavy, s manickými epizodami nebo s bipolární poruchou I.
Elektrokonvulzivní terapie může být účinná u mánie a u psychotické deprese. 27 Behaviorální intervence (např. kognitivně behaviorální terapie, podpora pečovatelů, psychoedukace ohledně časných varovných příznaků relapsu poruchy nálady) tvoří první linii doplňků farmakoterapie, jejichž cílem je zlepšit sociální fungování nemocného a omezit potřebu medikace, počet hospitalizací a četnost relapsů.7,31-33 Mezi časná znamení varující před možným relapsem patří poruchy spánku, agitace, zvýšená orientace na cíl a narušení běžných aktivit. Riziko sebevraždy klesá, je-li pacient spokojen s léčbou, užívá lithium a jsou u něj řešeny otázky zneužívání alkoholu a tabákových výrobků.7,9,34

Akutní mánie Pacienty s akutní mánií je třeba hospitalizovat, neboť by mohli ublížit sobě či jiným. Cílem vstupní léčby je dosáhnout adekvátní doby spánku a snížit výskyt psychotických příznaků. Vysoce kvalitní důkazy podporují podávání stabilizátorů nálady - lithia a valproátu - a antipsychotik. 7,28,35-37 Terapie lithiem je metodou volby u klasické euforické mánie.38 V akutní fázi se podává spolu s antipsychotikem a benzodiazepinem,6 neboť koncentrace lithia dosahuje ustáleného stavu až po řadě dnů. Z hlediska účinnosti zvládání akutní mánie je kombinace lithia či valproátu s antipsychotikem účinnější než každé z těchto léčiv samo o sobě.38
U pacientů s akutní hypománií bychom měli posoudit jejich rozhodovací schopnosti a schopnost řídit se léčebnými doporučeními. Pro nemocné s hypománií bývá hlavním zdrojem morbidity následná velká depresivní epizoda.

Smíšené stavy Lithium nepomáhá pacientům se smíšenými stavy ani osobám s rychlým cyklováním. Často se u nich používá valproát, neboť jej lze rychle titrovat a bylo prokázáno, že je u smíšených stavů účinný.27 Používají se i další antiepileptika, ale důkazy podporující jejich podávání v této indikaci chybějí.

Akutní deprese U pacientů s akutní depresí je nutno posoudit výskyt sebevražedných či vražedných myšlenek, jakož i potřebu léčby za hospitalizace. Doporučení ohledně farmakoterapie vycházejí částečně z toho, jak dlouho trvá titrace dávek u jednotlivých léčiv. Akutní depresi lze účinně léčit několika farmaky včetně lithia. 27 Lamotrigin je účinný, nicméně má-li být sníženo riziko rozvoje Stevensova-Johnsonova syndromu, musí být jeho dávka titrována po dobu nejméně šesti týdnů. Pacienti již po jednom týdnu velmi dobře reagují na quetiapin, ale užívání tohoto léčiva je spojeno s nárůstem hmotnosti a s výskytem extrapyramidových nežádoucích účinků.39
Neexistují žádné důkazy podporující kombinovanou terapii nebo přidání antidepresiva v akutní fázi deprese.40 Ve studii zahrnující pacienty s bipolární poruchou II nebylo přidáním paroxetinu nebo bupropionu docíleno o nic vyšší účinnosti, než jaká byla zaznamenána při terapii samotným lithiem či valproátem. 7 Pokud však terapeutická dávka stabilizátoru nálady nevede k vymizení příznaků a pacient se nenachází ve smíšeném stavu, antidepresivum již přidat lze. Nemocným též může prospět převedení na jiný stabilizátor nálady nebo přidání antipsychotika, jsou-li antidepresiva kontraindikována.27 Pacienti nereagující na léčbu by měli v rámci augmentace terapie dostat selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu nebo bupropion, jestliže jsou indikovány, neboť u těchto farmak existuje menší riziko navození mánie než u tricyklických antidepresiv či u léčiv s podvojnými vlastnostmi, jako je venlafaxin.41 Při léčbě poruch spánku u pacientů s depresí by se lékaři měli vyhýbat preskripci trazodonu - může totiž navodit mánii.42

Udržovací terapie Vysoce kvalitní důkazy podporují podávání lithia, lamotriginu, valproátu, quetiapinu a olanzapinu v rámci udržovací terapie nemocných s bipolárními poruchami,27,43,44 avšak každé z těchto léčiv má své specifické výhody i nevýhody (viz tab. 46,7,27-30). Quetiapin kombinovaný s lithiem či valproátem je účinnější než lithium nebo valproát sám o sobě.27
Vedle standardních léčiv vydávaných na lékařský předpis mohou ke zmírnění depresivních příznaků u pacientů trpících bipolární poruchou přispívat také *-3 mastné kyseliny; navíc se vyznačují nízkým rizikem nežádoucích účinků.45 Jak bylo prokázáno v randomizované ověřované studii zahrnující pacienty léčené olanzapinem, aktivní péče o vlastní tělesnou hmotnost a středně náročný cvičební program v porovnání s kontrolními skupinami usnadňovaly snižování hmotnosti a vedly ke zlepšení lipidového profilu oproti výchozím charakteristikám.46

Sledování Ve fázi udržovací léčby by pacienti trpící bipolární poruchou měli být pravidelně klinicky vyšetřováni se zaměřením na příznaky možné deprese, mánie a poruch spánku, na riziko sebevraždy, na komorbidity a celkový somatický zdravotní stav a na zneužívání návykových látek. Nemocní užívající antipsychotika jsou ve vysoké míře ohroženi metabolický- mi komplikacemi a nežádoucími účinky. Extrapyramidové příznaky se často dostavují záhy, přičemž se může jednat o akatizii (pocit motorického neklidu), parkinsonismus (projevující se mj. fenoménem ozubeného kola, hypomimií či rigiditou) nebo o další poruchy hybnosti, jako jsou dystonie a dyskineze. Tardivní dyskineze je potenciálně nevratná porucha hybnosti, jež se může vyvinout během několika měsíců od zahájení léčby antipsychotiky u starších osob (ty jsou zároveň ohroženy cévními mozkovými příhodami a dalšími kardiovaskulárními komplikacemi) a u pacientů neurologicky vulnerabilních (např. u osob s infekcí virem HIV nebo s dalšími chorobami centrálního nervového systému). Pacienti užívající antipsychotika by měli být při každé kontrole vyšetřováni za pomoci Škály pro hodnocení abnormních mimovolních pohybů (Abnormal Involuntary Movement Scale; http://www.cqaimh. org/pdf/tool_aims.pdf).
U nemocných léčených antipsychotiky bychom měli pravidelně zvažovat redukci dávek. Snížení dávek může být zapotřebí u dětí nebo u starších osob, u nemocných s chronickými chorobami a u pacientů s příliš nízkou tělesnou hmotností. Vyšší dávky jsou naopak nutné u pacientů trpících těžkou psychózou. 47 Tab. 5 shrnuje dávkování a doporučení ohledně monitorace během farmakoterapie, jakož i specifická upozornění týkající se jednotlivých farmak.6,48-54

Otázky týkající se rodiny a psychosociálních aspektů

Je známo, že příznaky mánie i deprese mohou být spouštěny psychosociálním stresem. Údaje podporující rodinné intervence u pacientů s bipolární poruchou jsou sice nečetné a ne zcela konzistentní,55 ale nemocní se sociální podpo- rou zaměřenou na rozpoznávání časných varovných známek rekurence mají zřejmě nižší riziko recidiv a hospitalizace a vykazují lepší funkční stav.33 Pacienti podstupující intenzivní psychoterapii7 nebo skupinovou terapii31 mají méně relapsů a prožívají delší období v relativně uspokojivém stavu, porovnáme-li je s nemocnými po krátké terapii. Nemocným s častými epizodami mánie mohou prospívat strategie upevňující adherenci k doporučené léčbě, zatímco pro osoby s převahou depresivních příznaků může být přínosem kladení důrazu na strategie zvládání problémů a kognitivně behaviorální terapie.56 Pacienti, rodiny a pečovatelé by měli mít připraven plán, jak rychle zvládnout sebevražedné či vražedné myšlenky, pokud se tyto stanou zjevnými.

Literatura

1. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152: 1635-1640.
2. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1322-1330.
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
4. The global burden of disease: 2004 update. Part 3: disease incidence, prevalence and disability. http:// www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/ 5. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication [correction in Arch Gen Psychiatry 2007;64:1039]. Arch Gen Psychiatry 2007;64: 543-552.
6. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002;159(4 suppl):1-50.
7. Parikh SV, LeBlanc SR, Ovanessian MM. Advancing bipolar disorder: key lessons from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Can J Psychiatry 2010;55:136-143.
8. Fiedorowicz JG, Solomon DA, Endicott J, et al. Manic/hypomanic symptom burden and cardiovascular mortality in bipolar disorder. Psychosom Med 2009;71:598-606.
9. Novick DM, Swartz HA, Frank E. Suicide attempts in bipolar I and bipolar II disorder: a review and meta-analysis of the evidence. Bipolar Disord 2010;12:1-9.
10. Cassidy F. Risk factors of attempted suicide in bipolar disorder. Suicide Life Threat Behav 2011;41:6-11.
11. Barnett JH, Smoller JW. The genetics of bipolar disorder. Neuroscience 2009;164:331-343.
12. Goldstein BI, Shamseddeen W, Axelson DA, et al. Clinical, demographic, and familial correlates of bipolar spectrum disorders among offspring of parents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:388-396.
13. Proudfoot J, Doran J, Manicavasagar V, Parker G. The precipitants of manic/hypomanic episodes in the context of bipolar disorder: a review. Affect Disord 2010. http://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S0165032710006804 14. Van Snellenberg JX, de Candia T. Meta-analytic evidence for familial coaggregation of schizophrenia and bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2009;66:748-755.
15. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, et al. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2003;60:497-502. 16. Luykx JJ, Boks MP, Terwindt AP, et al. The involvement of GSK- 3beta in bipolar disorder: integrating evidence from multiple types of genetic studies. Eur Neuropsychopharmacol 2010;20:357-368. 17. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537.
18. Manning JS. Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder in primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2010;12(Suppl 1):17-22.
19. Goldberg JF, McElroy SL. Bipolar mixed episodes: characteristics and comorbidities. J Clin Psychiatry 2007;68:e25. 20. U. S. Preventive Services Task Force. Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents. March 2009. http://www.uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf09/depression/chdeprrs.htm.
21. Zimmerman M, Galione JN, Chelminski I, et al. Performance of the Bipolar Spectrum Diagnostic Scale in psychiatric outpatients. Bipolar Disord 2010;12:528-538.
22. Gaynes BN, DeVeaugh-Geiss J, Weir S, et al. Feasibility and diagnostic validity of the M-3 checklist: a brief, self-rated screen for depressive, bipolar, anxiety, and post-traumatic stress disorders in primary care. Ann Fam Med 2010;8:160-169. 23. Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ, et al. Performance of the mood disorders questionnaire in a psychiatric outpatient setting. Bipolar Disord 2009;11:759-765.
24. Family Practice Notebook. Mania secondary causes. http://www.fpnotebook.com/Psych/Bipolar/MnScndryCs.htm 25. Family Practice Notebook. Bipolar disorder. http:// www.fpnotebook.com/Psych/Bipolar/BplrDsrdr.htm 26. Berk M, Brnabic A, Dodd S, et al. Does stage of illness impact treatment response in bipolar disorder? Empirical treatment data and their implication for the staging model and early intervention. Bipolar Disord 2011;13:87-98.
27. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al.; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009;11:225-255. 28. Macritchie K, Geddes JR, Scott J, et al. Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD004052.
29. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, et al. Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2006;163: 1199-1201.
30. Kessing LV, Forman JL, Andersen PK. Does lithium protect against dementia? Bipolar Disord 2010;12:87-94.
31. Castle D, White C, Chamberlain J, et al. Group-based psychosocial intervention for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010;196:383-388.
32. Sullivan AE, Miklowitz DJ. Family functioning among adolescents with bipolar disorder. J Fam Psychol 2010;24:60-67. 33. Morriss RK, Faizal MA, Jones AP, et al. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004854. 34. Ostacher MJ, Lebeau RT, Perlis RH, et al. Cigarette smoking is associated with suicidality in bipolar disorder. Bipolar Disord 2009;11:766-771.
35. Cipriani A, Rendell JM, Geddes JR. Haloperidol alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004362.
36. Rendell JM, Gijsman HJ, Keck P, et al. Olanzapine alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004040.
37. Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, et al. Risperidone alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004043.
38. Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry 2007;64:442-455.
39. Calabrese JR, Keck PE Jr, Macfadden W, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005;162:1351-1360.
40. Van Lieshout RJ, MacQueen GM. Efficacy and acceptability of mood stabilisers in the treatment of acute bipolar depression: systematic review. Br J Psychiatry 2010;196:266-273. 41. Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline [correction in Br J Psychiatry 2006;189:569]. Br J Psychiatry 2006;189:124-131.
42. Zmitek A. Trazodone-induced mania. Br J Psychiatry 1987;151:274-275.
43. Burgess S, Geddes J, Hawton K, et al. Lithium for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003013.
44. Cipriani A, Rendell JM, Geddes J. Olanzapine in long-term treatment for bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD004367.
45. Stoll AL, Severus WE, Freeman MP, et al. Omega 3 fatty acids in bipolar disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56:407-412. 46. Milano W, Grillo F, Del Mastro A, et al. Appropriate intervention strategies for weight gain induced by olanzapine: a randomized controlled study. Adv Ther 2007;24:123-134. 47. Gardner DM, Murphy AL, O’Donnell H, et al. International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry 2010;167:686-693.
48. Lamictal (lamotrigine) [package insert]. Durham, N. C.: GlaxoSmithKline; 2010. http://us.gsk.com/products/assets/ us_lamictal.pdf.
49. Zyprexa (olanzepine) [package insert]. Indianapolis, Ind.: Eli Lilly; 2011. http://www.zyprexa.com/Pages/index.aspx.
50. Ativan (lorazepam) [package insert]. Kirkland, Quebec, Canada: Pfizer; 2010. http://www.pfizer.ca/en/our_products/products/monograph/279.
51. Tegretol (carbamazepine) [package insert]. East Hanover, N. J.: Novartis; 2011. http://www.pharma.us.novartis.com/ product/pi/pdf/tegretol.pdf.
52. Van Amelsvoort T, Bakshi R, Devaux CB, Schwabe S. Hyponatremia associated with carbamazepine and oxcarbazepine therapy: a review. Epilepsia 1994;35:181-188.
53. Depakote (divalproex sodium) [package insert]. Chicago, Ill.: Abbott Laboratories; 2009. http://www.depakoteer. com/prescribing-information.cfm.
54. Kirov G, Tredget J, John R, et al. A cross-sectional and a prospective study of thyroid disorders in lithium-treated patients. Affect Disord 2005;87:313-317.
55. Justo LP, Soares BG, Calil HM. Family interventions for bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005167. 56. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence. Am J Psychiatry 2008;165: 1408-419.

Tab. 1 Definice bipolárních poruch

Porucha
Bipolární porucha I
Bipolární porucha II
Cyklothymie
Blíže neurčená bipolární porucha

Definice
Manická či smíšená epizoda s psychózou a/nebo velkou depresí či bez nich
Hypomanická epizoda s velkou depresí; v anamnéze chybí manická
či smíšená epizoda*
Hypomanické a depresivní příznaky nesplňující kritéria pro bipolární
poruchu II; chybějí velké depresivní epizody
Nesplňuje kritéria pro velkou depresi, bipolární poruchu I, bipolární
poruchu II nebo pro cyklothymii (např. méně než týden trvající manické
příznaky bez psychózy či hospitalizace)

Pozn.: Kritéria pro epizody poruch nálady používaná v diagnostice bipolárních poruch jsou definována v DSM-IV (u nás
platí MKN-10).
- V připravovaném 5. vydání DSM je navrhováno uvedení smíšených epizod mezi diagnostickými rysy bipolární poruchy II.
Informace z odkazu 3.

Tab. 2 Vodítka pro diagnostiku bipolárních poruch

Příznaky
// Snížená potřeba spánku po dobu několika dnů bez pocitu únavy
// Narušení spánku (např. práce na směny, péče o děti, cestování,
změna času, změna ročního období, zejména na jaře a na podzim)
jako spouštěč manické nebo hypomanické epizody
// Atypická deprese: hypersomnie, zvýšená chuť k jídlu, psychóza,
patologický pocit viny, labilní nálada
// Trysk myšlenek bránící usnutí
// Podrážděnost, impulsivita, iracionalita
// Náladovost (nepravidelné změny od depresivního ladění
směrem k elaci) nebo období intenzivní orientace na určitý cíl
Rodinná anamnéza
// Příbuzný s bipolární poruchou
// Větší počet příbuzných s některým z následujících onemocnění:
deprese, obsedantně kompulzivní porucha, porucha pozornosti
spojená s hyperaktivitou, úzkostná porucha, panická porucha
// Rodinná anamnéza s opakovaným výskytem sebevražd,
uvěznění, zneužívání drog či alkoholu
Informace z odkazu 18.

Osobní anamnéza
// Rozvod, popř. opakovaný
// Předchozí epizody deprese, zejména
v časném věku (do 13 let včetně)
nebo závislost nálady na ročním
období
// Chybění reakce na tři či více
antidepresiv
// Problémy se zákonem, finanční
problémy
// Pokus o sebevraždu
// Zneužívání drog či alkoholu
// Opakovaná ztráta zaměstnání
// Intolerance antidepresiv, steroidů
nebo jiné medikace, zejména pokud
tato léčiva vyvolávala neklid či mánii
// Předchozí epizody mánie či
hypománie

Tab. 3 Somatická vyšetření, která bychom měli uvážit u pacientů s podezřením na bipolární poruchu

Vyšetření
Základní metabolický panel, podrobnější vyšetření renálních
funkcí (u nemocných s anamnézou onemocnění ledvin)
Úplný krevní obraz
Úplné fyzikální vyšetření včetně neurologického
Elektrokardiografie (u pacientů nad 40 let, u dalších
podle individuální indikace)
Glykémie a lipidový profil nalačno
Funkční jaterní testy, protrombinový čas a parciální
tromboplastinový čas (je-li plánována elektrokonvulzivní terapie)
Těhotenský test (připadá-li těhotenství v úvahu)
Stanovení koncentrace prolaktinu
Stanovení koncentrace thyreotropinu
Vyšetření moči
Screeningové toxikologické vyšetření moči
Další vyšetření u pacienta s nově vzniklou psychózou
// Elektroencefalografie
// Vyšetření mozku magnetickou rezonancí (preferována) nebo
výpočetní tomografií
// Indikace dle klinického podezření: toxikologické vyšetření moči
a pátrání po těžkých kovech, po porfyrinech v moči, po hepatitidě C
a po syfilidě

Zdůvodnění, význam
Posouzení výchozí koncentrace sodíku a renálních funkcí u pacientů užívajících antipsychotika,
lithium, antiepileptika a antidepresiva
Vyloučení perniciózní anémie, posouzení výchozích hodnot u pacientů užívajících antiepileptika
Může přispět k vyloučení systémového onemocnění; posouzení výchozích hodnot indexu tělesné
hmotnosti, krevního tlaku a obvodu pasu, které sledujeme během udržovací léčby bipolárních
poruch; rutinní vyšetření během udržovací léčby zahrnuje pátrání po nežádoucích účincích léčby
včetně extrapyramidových projevů
Posouzení výchozích parametrů u nemocných užívajících lithium, antipsychotika nebo léčiva,
jež mohou prodlužovat interval QTc (nepsychiatrická léčiva jako inhibitory protonové pumpy,
carbamazepin a prochlorperazin)
Vyloučení diabetes mellitus, hyperlipidémie a Cushingova syndromu, posouzení výchozích hodnot
u pacientů užívajících jakákoli farmaka, která mohou vyvolávat nárůst hmotnosti a hyperglykémii
Mohou přispět k vyloučení hepatitidy, umožní posouzení výchozích hodnot u pacientů užívajících
antiepileptika a antipsychotika
Umožní vyhnout se podávání teratogenních léčiv během těhotenství
Posouzení výchozích hodnot u pacientů užívajících antipsychotika, jež mohou koncentraci
prolaktinu zvyšovat
Vyloučení primárních či sekundárních thyreopatií, posouzení výchozích hodnot u pacientů
užívajících lithium
Přispívá k vyloučení zánětu ledvin a močových cest
Vyloučí poruchy nálady a myšlení podmíněné zneužíváním návykových látek
Vyloučení skrytého záchvatového onemocnění, intrakraniálního expanzivního procesu a dalších
možných příčin sekundární psychózy

Informace z odkazu 25.

Tab. 4 Farmakoterapie nemocných s bipolární poruchou

Medikace
Antipsychotika, atypická
// aripiprazol
// olanzapin
// quetiapin
// risperidon
// ziprasidon
Antipsychotika, typická
// haloperidol laktát
Benzodiazepiny
// lorazepam
Carbamazepin
Divalproex, kyselina valproová
Lamotrigin
Lithium

Indikace
Akutní mánie Udržovací léčba Bipolární deprese
ano ne ne
ano ano ano (v kombinaci se SSRI)
ano ano ano
ano ano ne
ano ne ne
ano ne ne
ano ne ne
ano ano ano
ano ano ano
ne ano ano
ano ano ano

Poznámky
Antipsychotikum v kombinaci s lithiem nebo s antiepileptikem je
u akutní mánie účinnější než monoterapie;
olanzapin a aripiprazol zajišťují účinnou prevenci relapsu mánie;7,2
quetiapin v kombinaci s lithiem nebo s valproátem je v udržovací
léčbě účinnější než monoterapie
U akutní mánie nebyl zjištěn rozdíl v četnosti léčebných odpovědí
mezi haloperidolem, risperidonem, olanzapinem, carbamazepinem
a valproátem
Používá se v kombinované terapii u pacientů trpících akutní mánií
s cílem zmírnit jejich agitaci6
Důkazy podporující podávání carbamazepinu nejsou tak silné jako
důkazy ve prospěch podávání lithia a valproátu
U smíšených stavů se valproát zdá účinnější než lithium28
Lze jej podávat v těhotenství; u obézních pacientů s bipolární
poruchou I je spojen se snížením hmotnosti29
Lithium oproti valproátu či carbamazepinu snižuje riziko sebevraždy;
lithium zřejmě chrání před rozvojem demence;30
přidání SSRI či bupropionu nezmírňuje depresivní příznaky

SSRI - selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu
Informace z odkazů 6, 7 a 27 až 30.

Tab. 5 Dávkování léčiv a sledování jejich účinků u bipolárních poruch

Medikace
Antipsychotika, atypická: aripiprazol,
olanzapin, quetiapin, risperidon,
ziprasidon
Antipsychotika, typická: haloperidol
laktát
Benzodiazepiny: lorazepam
Carbamazepin
Divalproex, kyselina valproová
Lamotrigin
Lithium

Informace o dávkování
Různé
2-5 mg i.m. u akutní epizody; lze opakovat každou hodinu
až do zvládnutí příznaků; jakmile je to možné, přejděte na formu
podávanou per os; vstupní dávka závisí na pacientově věku
a na tíži příznaků; jen vzácně by měla překročit 100 mg za 24 h;
neexistují žádná doporučení pro podávání po zvládnutí akutní
epizody
0,5-2 mg p.o. či i.m., až 4 mg denně; snižte dávku o 50 %
u starších a oslabených pacientů, u pacientů užívajících valproát
a u pacientů s onemocněním jater či ledvin
200-1 600 mg p.o. denně; začněte dávkou 200 mg 2x denně, tu lze
denně zvyšovat o 200 mg dle tolerance; titrujte s cílem dosáhnout
sérové koncentrace 4-12 *g/ml
Cílová dávka: 1 000-3 000 mg p.o. denně;
15-20 mg/kg jako nasycovací dávka u pacientů s akutní mánií;
lze též začít dávkou 500-750 mg denně rozdělenou na dílčí
dávky a dle tolerance ji každé 2-3 dny korigovat; titrujte s cílem
dosáhnout sérové koncentrace 50-125 *g/ml
200 mg p.o. denně; začněte dávkou 25 mg denně, titrujte během
6 týdnů; titrace a korekce dávek musí probíhat odlišně u pacientů
zároveň užívajících kyselinu valproovou, carbamazepin, fenytoin,
fenobarbital, primidon, rifampicin a perorální antikoncepci
900-1 800 mg p.o. denně; začněte dávkou až 300 mg 2x denně
a dle tolerance ji upravujte každé 2-3 dny; titrujte s cílem
dosáhnout sérové koncentrace 0,6-1,5 mmol/l

Běžné nežádoucí účinky
Somnolence, sucho v ústech, ortostatická hypotenze, extrapyramidové
projevy, akatizie, tardivní dyskineze, nárůst hmotnosti, hyperglykémie,
neuroleptický maligní syndrom, hyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce
Insomnie, neklid, úzkost, sedace, bolest hlavy, záchvaty, nárůst
hmotnosti, psychóza, hypotenze, tardivní dyskineze, extrapyramidové
projevy, deprese, prodloužení úseku QT, neuroleptický maligní syndrom,
pneumonie, krevní dyskrazie, hyperprolaktinémie
Sedace, nevolnost, krevní dyskrazie, extrapyramidové projevy, agitace,
anterográdní amnézie, kognitivní postižení, respirační deprese,
hyponatrémie, syndrom neadekvátní sekrece antidiuretického hormonu
Bolest hlavy; únava; nystagmus; ataxie; vyrážky včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy;*
leukopenie, hyponatrémie
Třes, sedace, nárůst hmotnosti, nevolnost, průjem, vypadávání vlasů,
leukopenie, trombocytopenie, elevace jaterních aminotransferáz, selhání
jater,* pankreatitida,* syndrom polycystických ovarií
Závratě; třes; somnolence; bolest hlavy; sucho v ústech; nevolnost;
vyrážky včetně Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální
nekrolýzy*; leukopenie; trombocytopenie; pancytopenie; aseptická
meningitida
Žízeň, polyurie, ovlivnění kognice, sedace, třes, nárůst hmotnosti, průjem,
nevolnost, hypothyreóza, diabetes insipidus

- Varování v rámečku předepsané Úřadem pro potraviny a léčiva USA (FDA boxed warning).
Thyreotropin, celkový thyroxin, vychytávání thyroxinu.
Informace z odkazů 6 a 48-54.

Doporučení ohledně sledování
Lipidový profil, glykémie nalačno, obvod pasu, tělesná hmotnost a krevní obraz u pacientů
s předchozí klinicky významnou leukopenií; vyšetřete před zahájením léčby, 1x měsíčně
během prvních tří měsíců terapie a následně každé tři měsíce
Krevní obraz (u pacientů s předchozí klinicky významnou leukopenií) před zahájením
léčby a 1x měsíčně během prvních tří měsíců terapie; koncentrace prolaktinu dle klinické
indikace; sledujte výskyt extrapyramidových projevů, tardivní dyskineze a neuroleptického
maligního syndromu
Pravidelné kontroly krevního obrazu a funkce jater u pacientů léčených dlouhodobě
Kontrolujte sérovou koncentraci carbamazepinu zpočátku vždy 1x za 1-2 týdny, poté
1x za 3-6 měsíců nebo před změnami dávkování a po nich; krevní obraz a vyšetření
funkce jater 1x měsíčně během prvních dvou měsíců, poté 1x za 3-12 měsíců; screening
na HLA-B1502 u pacientů asijského původu; pacienti s pozitivními výsledky screeningu by
se měli carbamazepinu kvůli ohrožení Stevensovým-Johnsonovým syndromem a toxickou
epidermální nekrolýzou vyhýbat
Sérovou koncentraci valproátu zprvu kontrolujte 1x za 1-2 týdny, poté 1x za 3-6 měsíců
nebo před změnami dávkování a po nich; krevní obraz a vyšetření funkce jater 1x měsíčně
během prvních dvou měsíců, poté 1x za 3-12 měsíců
Krevní obraz a vyšetření funkce jater 1x měsíčně během prvních dvou měsíců,
poté 1x za 3-12 měsíců
Sérovou koncentraci lithia zprvu kontrolujte 1x za 1-2 týdny, poté 1x za 3-6 měsíců nebo
před změnami dávkování a po nich; vyšetření funkce štítné žlázy a renálních parametrů
1x za 2-3 měsíce během prvních 6 měsíců léčby, poté 1x za 6-12 měsíců

Poznámky
Quetiapin, risperidon a ziprasidon zvyšují riziko extrapyramidových projevů; aripiprazol
je jediné atypické antipsychotikum nespojované s dyslipidémií, ale uváděné
do souvislosti s akatizií; dávky nutno snižovat opatrně, neboť se může vyskytnout
recidiva úzkosti a psychózy; zvýšené riziko úmrtí u starších pacientů s demencí*
Zvýšené riziko úmrtí u starších pacientů s demencí;* možný výskyt arytmie typu
"torsades de pointes", zejména při podávání vyšších než doporučených dávek
Kontraindikovány u pacientů s diagnózami myasthenia gravis nebo glaukomu
s uzavřeným úhlem; vyhýbejte se jim u pacientů s anamnézou zneužívání
návykových látek; setrvalé dlouhodobé podávání se nedoporučuje; paradoxní reakce
jsou pravděpodobnější u dětí a u starších osob; riziko záchvatu po vysazení je
pravděpodobnější u pacientů s preexistujícím záchvatovým onemocněním a u pacientů
užívajících antidepresiva
Pomalejší titrace omezuje výskyt nežádoucích účinků; hyponatrémie se vyskytuje
až u 40 % pacientů
Syndrom polycystických ovarií se běžně vyskytuje u žen, které zahájily léčbu ve věku
do 20 let; teratogenní*
Incidenci kožních vyrážek lze snížit pomalou titrací a nepřekračováním doporučené
dávky; incidence závažné vyrážky činí u dospělých při monoterapii 0,08 %
Toxicita je závislá na dávce; předávkování může být smrtelné;* incidence hypothyreózy
je vyšší u žen a stoupá s věkem; vyšší četnosti vysazení v rámci udržovací terapie
oproti valproátu a lamotriginu

Amy L. Price, MD, Bon Secours Maryview Foundation Health Care Center in Portsmouth, Va, Tidewater Psychotherapy Services in Virginia Beach, Va., and a community faculty member in the Department of Family and Community Medicine at Eastern Virginia Medical School in Norfolk. Gabrielle R. Marzani-Nissen, MD, University of Virginia School of Medicine in Charlottesville, Department of Psychiatry and Neurobehavioral Sciences. Adresa pro korespondenci: Amy L. Price, MD, Eastern Virginia Medical School, 825 Fairfax Ave., Hofheimer Hall, Ste. 118, Norfolk, VA 23507 E-mail: apriceneff@gmail.com Bipolar Disorders: A Review Am Fam Physician 2012;85:483-493. * 2012 American Academy of Family Physicians

Souhrn Bipolární poruchy jsou běžné, zneschopňující, recidivující psychické poruchy proměnlivé závažnosti. Často se začínají rozvíjet v pozdním dětství nebo v časném dospívání. Pacienti s bipolárními poruchami vykazují vyšší četnost dalších duševních poruch i somatických onemocnění. Včasným rozpoznáním a zahájením léčby bipolární poruchy lze zlepšit terapeutické výsledky. Terapie různých epizod poruch nálady závisí na fázi onemocnění - rozlišujeme mánii, hypománii, smíšený stav, depresi a období udržovací léčby. Psychoterapie a stabilizátory nálady, mezi něž patří lithium, antiepileptika a antipsychotika, jsou prostředky léčby první linie, v níž bychom měli s ohledem na riziko relapsu pokračovat celoživotně. Monoterapie antidepresivy je kontraindikována u smíšených stavů, u manických epizod a u bipolární poruchy I. Udržovací terapie zahrnuje screening zaměřený na sebevražedné myšlenky a na zneužívání návykových látek, hodnocení adherence k léčbě a diagnostiku metabolických komplikací farmakoterapie. Aktivní udržování tělesné hmotnosti zajistí pokles výskytu komplikací a vede ke zlepšení lipidogramu. Pacienti a členové systémů jejich podpory by měli být edukováni ohledně relapsů poruch nálady, sebevražedných myšlenek a účinnosti časné intervence s cílem snížit četnost komplikací. Summary Bipolar disorders are common, disabling, recurrent mental health conditions of variable severity. Onset is often in late childhood or early adolescence. Patients with bipolar disorders have higher rates of other mental health disorders and general medical conditions. Early recognition and treatment of bipolar disorders improve outcomes. Treatment of mood episodes depends on the presenting phase of illness: mania, hypomania, mixed state, depression, or maintenance. Psychotherapy and mood stabilizers, such as lithium, anticonvulsants, and antipsychotics, are first-line treatments that should be continued indefinitely because of the risk of relapse. Monotherapy with antidepressants is contraindicated in mixed states, manic episodes, and bipolar I disorder. Maintenance therapy for patients involves screening for suicidal ideation and substance abuse, evaluating adherence to treatment, and recognizing metabolic complications of pharmacotherapy. Active management of body weight reduces complications and improves lipid control. Patients and their support systems should be educated about mood relapse, suicidal ideation, and the effectiveness of early intervention to reduce complications.