V loňském roce začala ministerstva zdravotnictví (MZ) a práce a sociálních věcí (MPSV) pracovat na věcném návrhu zákona o dlouhodobé zdravotně sociální péči. Jak se vyvíjí situace ohledně návrhu normy, který legislativní rada vlády už dvakrát vrátila k přepracování, o tom jsme hovořili s náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní péči MUDr. Ferdinandem Polákem, Ph. D.
- Dlouhodobá péče je jednou z oblastí, v níž se prolíná působnost MZ a MPSV, a nejsou vzácností hlasy, že by bylo dobré oba resorty spojit.
V době předrevoluční a krátce porevoluční byl způsob financování subjektů v obou resortech velmi podobný - šlo o peníze ze státního rozpočtu. Začátkem devadesátých let bylo rozhodnuto o přechodu k systému zdravotního pojištění, tedy k financování mimo státní rozpočet, a vzápětí vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna a další zdravotní pojišťovny. Nyní je tedy zdravotní část péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zatímco sociální část z prostředků státního rozpočtu a také z rozpočtů zřizovatelů zařízení, přičemž se jedná o mandatorní výdaje. Jde tedy o oddělené financování a každý ministr odpovídá - mimo jiné - za vyrovnanost příjmů a výdajů ve svém resortu. Kdyby oba systémy spravoval jeden ministr, musel by sám najít nějaký kompromis, v současné situaci je to spíše na vládě. Oddělení obou systémů má samozřejmě i určité praktické negativní konsekvence a spojení těchto resortů by některá negativa vyřešilo - není málo pacientů, u kterých se nutně střetává potřeba zdravotní a sociální péče. Spojení obou ministerstev si tedy představit umím.
- Jaká byla výchozí situace pro formulování návrhu zákona o dlouhodobé péči?
Dlouhodobá péče je nějakým způsobem definovaná, je tady definice WHO, OECD atd. Co si kdo pod tím představuje prakticky, to je ovšem v různých státech různé a také různým způsobem řešeno. Kromě toho uvedené definice jsou pro praktické využití až příliš obsáhlé. Určit rozmezí mezi zdravotní a sociální péčí je někdy problém, ale nikoliv neřešitelný. Byla tady snaha formulovat společný zákon, který by mimo jiné definoval finanční toky tak, aby byly peníze vynakládány efektivně. Už v minulých letech existovaly mechanismy, jak financovat ve zdravotnickém zařízení pobyt člověka, který nemá zajištěnu sociální péči po propuštění, a kromě toho zdravotnická zařízení mohou určitou zjednodušenou procedurou získat status zařízení sociálního, i když je otázka, jestli je to dobře - registrační proces by měl být pro každého stejný. Na druhou stranu zákon o sociálních službách zase umožňuje v pobytových sociálních zařízeních poskytovat zdravotní péči. Existence tohoto průniku byla důvodem vzniku věcného záměru zákona o dlouhodobé zdravotně sociální péči. V praxi jsou také často pro klienty nerovné podmínky. Člověk může ležet v léčebně dlouhodobě nemocných, což je zdravotnické zařízení, a za regulační poplatek 100 korun denně má všechno, co potřebuje. Nepobírá příspěvek na péči, ale to mu nevadí, protože má všechno téměř zadarmo. Jiný klient pobývá v domě s pečovatelskou službou, kam odevzdá téměř celý důchod, a dostává v podstatě totéž. To v žádném případě není v pořádku.
dokončení na str. 9
Dlouhodobá péče asi bude řešena...
dokončení ze str. 1
Návrh věcného návrhu zákona ovšem legislativní rada vlády dvakrát vrátila k dopracování gestorovi, kterým bylo MPSV.
- Jaké důvody legislativní rada vlády uváděla?
Je třeba říci, že rada návrh neodmítla z důvodu nepotřebnosti zákona nebo nekvalitního zpracování, jenom sdělila, že navrhované řešení se jí nezdá být správné z hlediska legislativních pravidel. Uvedla, že z legislativně technického pohledu je přesvědčena, že potřebné změny je možné realizovat jinak než úplně novým zákonem. My jsme se poté s MPSV dohodli, že podle doporučení legislativní rady vlády půjdeme cestou novelizace už existujících zákonů. Na straně MPSV jde o zákon 108/2006 o sociálních službách, na straně MZ o zákon 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění a možná částečně zákon 372/2011 o zdravotních službách.
- O které úpravy by šlo především?
Jde především o to, aby práce na úpravách byly na obou ministerstvech v časové souhře a aby nové formulace byly průhledné a použitelné pro praxi. Je třeba vymezit, co je sociální a co je zdravotní i s ohledem na to, že každá z těchto složek je financována jiným způsobem. To znamená, že my na MZ máme za úkol přesně vymezit, co je zdravotní péče - týká se to hlavně upřesnění definice a podmínek poskytování následné a dlouhodobé péče. Následná a dlouhodobá péče je už dnes definována v zákonu o zdravotních službách a my se zatím domníváme, že dostatečně přesně, ale není vyloučeno, že k nějaké lehké novelizaci zákona nakonec dojde. V zákonu o sociálních službách a ve všech jeho podzákonných normách je zase potřeba formulovat taková pravidla, která by umožnila čerpání sociálních příspěvků na péči ihned po ukončení čerpání dlouhodobé péče ve zdravotnickém zařízení. To znamená, aby ve chvíli, kdy člověk přechází ze zdravotního do sociálního prostředí nebo ze zdravotního lůžka na sociální, měl už plně vyřízené podmínky a výši příspěvku.
- Bude mít možnost to během hospitalizace stihnout?
Domníváme se, že by bylo efektivní dlouhodobou péči pro případ, že už se zdravotní stav pacienta nezlepšuje, omezit na 90 dní - tři měsíce jsou dostatečná doba na stabilizaci stavu, případně na upřesnění, zda pacient ještě potřebuje nějakou zdravotní péči nebo už jenom péči sociální, a v případě, že potřebuje zdravotní péči, v jakém rozsahu. V určitém okamžiku už by dotyčný neměl ležet na zdravotním lůžku a zdravotní péče, kterou eventuálně ještě potřebuje, by mu měla být poskytována stejným způsobem a stejně financována, ať už leží v nějaké sociální instituci, nebo je doma. Pokud potřebuje zdravotní péči - třeba převazovat dekubitus nebo vyměňovat permanentní močový katetr atd. -, má tuto péči dostat za stejných podmínek v obou případech. A aby se to mohlo realizovat, musí v 90. dni čerpání dlouhodobé péče už mít vyřízený příspěvek na péči a musí vědět, že je klientem sociální péče. To v současnosti není možné, v době hospitalizace klient nejenže nemůže sociální péči čerpat, ale nemůže ani o příspěvek na péči požádat.
- Kdo by rozhodoval o naplnění nebo nenaplnění podmínek pro přechod ze zdravotní sféry do sociální?
Podle českých i zahraničních dat, která máme k dispozici, můžeme předpokládat, že po třech měsících je stav 80 až 90 procent klientů stabilizovaný a oni mohou přejít do sociálního prostředí. Pro případy, kdy to zdravotní stav klienta neumožní, uvažujeme o tom, že by další pobyt ve zdravotnickém zařízení schvaloval revizní lékař zdravotní pojišťovny na základě žádosti ošetřujícího lékaře. Upozorňuji ovšem, že časový limit by se netýkal psychiatrické dlouhodobé péče a pravděpodobně ani dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. V této věci je velmi důležitá součinnost s MPSV - měli bychom domluvit, že žádost o příspěvek na péči by se v případě, že se předpokládá odchod pacienta ze zdravotnického zařízení v 90denní lhůtě, podávala do 30. dne čerpání dlouhodobé péče a na vyřízení žádosti by potom stačilo zbývajících 60 dní.
- Z čeho by zařízení sociální péče dostávalo úhradu za zdravotní péči?
Jestliže bude řešena třeba nějakou formou domácí péče, zajišťoval by ji její pracovník, nebo, a to si dovedu představit, že sociální zařízení se zaregistruje jako zařízení domácí zdravotní péče. S kolegy z MPSV jsme se shodli, že pro většinu sociálních zařízení možná bude výhodnější druhá možnost. V každém případě asi budou nutné jisté úpravy seznamu výkonů u úhrad domácí péče.
- Můžeme rekapitulovat konkrétní úpravy jmenovaných tří zákonů?
Pro nás je důležité věcně umožnit vyřízení sociálního příspěvku na péči během pobytu ve zdravotnickém zařízení, což je záležitostí zákona o sociálních službách. To je klíčová záležitost, která je v zájmu MPSV - jde tady o zabránění sociálním nepokojům. U zákona o sociálních službách se možná objeví ještě otázka nějakých úprav jeho podzákonných norem. Na MZ je formulování časového vymezení a podmínek poskytování následné a dlouhodobé péče včetně podmínek překročení zmiňovaného 90deního limitu. Tam jsme ještě v různých variantách, tuto věc lze řešit i jinak než prostřednictvím revizních lékařů zdravotních pojišťoven, některé úvahy směřují i k praktikům. Pokud jde o systém úhrad, musíme ho nastavit tak, aby se hradila přesně ta péče, která je potřebná. Čistě legislativní práce není tolik, mnohem víc práce představuje nastavení finančních toků, a my počítáme, že klienti budou klasifikováni do určitých kategorií, protože je zcela zjevné, že v dlouhodobé péči nejsou všichni stejně nároční. Podle zařazení do konkrétní kategorie by zdravotnické zařízení dlouhodobé péče dostávalo za pacienta určitou úhradu například ve formě lůžkodne. Zrovna tak by se po přechodu do sociální oblasti na základě této klasifikace mohly platit určité částky zařízením domácí péče.
- Jak by klasifikační systém vypadal?
Představuji si čtyři až pět základních kategorií klientů s tím, že musí existovat jednoduchý, administrativně nenáročný mechanismus zařazování do nich i přechodu mezi nimi v případě zlepšení nebo zhoršení zdravotního stavu. Na celém klasifikačním systému spolupracujeme s geriatry a dalšími odborníky, kteří už mají kategorie náročnosti pacientů dosti propracované i na základě zahraničních podkladů. Je to ale práce na několik měsíců, jejímž výsledkem by měl být prováděcí předpis, o jehož úrovni diskutujeme. Jednou z možností je vyhláška, další potom metodický pokyn, který by byl jakousi kuchařkou. Ale obecně řečeno, když je dobře zvládnuta věcná stránka problému, rozepsat ji do paragrafů už není zásadní problém. Musíme vědět, co chceme, a musí nad tím být shoda zdravotníků s politiky. A výsledek také musí být ve shodě s programovým prohlášením vlády, o což ale nemám obavy.
Foto: ZN
Ilustrační foto: uzi