České zdravotnictví samo trpí problémem fragmentace zdravotních služeb, resp. nekoordinovaností péče o pacienta. U seniorů a osob se zdravotním postižením se přidává problém nekoordinovanosti s péčí sociální a poskytováním sociálních služeb. S těmito nedostatky se vypořádává koncept dlouhodobé péče, který se vláda ČR v roce 2010 zavázala uvést v život
Cituji: "Společně s odborníky vláda vymezí dlouhodobou zdravotně-sociální péči a navrhne zavedení uceleného systému zdravotnických a sociálních služeb, včetně způsobu financování. Bude podporovat dlouhodobou péči v domácnostech pacientů, terénní a ambulantní služby přizpůsobené potřebám pacienta jako alternativu ústavní dlouhodobé péče. Podpoří rozvoj paliativní a hospicové péče." Po dvou a půl roce není důvod k optimismu. Máme spoustu dat, která nám říkají, jaká je aktuální a budoucí demografická situace, jaký je zdravotní stav ve skupinách občanů našeho zájmu, jaká je jim poskytována péče zdravotní a sociální, resp. jaké jsou jim poskytovány zdravotní a sociální služby, za jaké finanční prostředky. Víme také, jaká nelogická pravidla platí mezi systémy zdravotních a sociálních služeb a jejich financováním, jaké vzbuzují negativní motivace se všemi důsledky.
Máme spoustu příkladů naší dobré i špatné praxe a mnoho zkušeností ze zahraničí. Umíme už i hodnotit kvalitu zdravotních a sociálních služeb. Chybí však akce, od jasného politického rozhodnutí až po jeho aplikaci do legislativy a exekutivních rozhodnutí. Většinou je to změna procesů týkající se transparence a koordinace.
Dlouhodobá péče Z prolínání zdravotního a sociálního systému
Podívejme se, jaké jsou determinanty systému dlouhodobé péče a co nám dnes ještě k jeho realizaci chybí. Jaká jsou ta potřebná politická rozhodnutí, která se musejí promítnout do legislativy a do změny procesů?
Dlouhodobá péče musí být postavena na prolínání systémů zdravotní a sociální péče, tedy na sdílení profesionálních zdravotních a sociálních služeb a aktivit vlastního přirozeného prostředí - rodiny a komunity. Je zřejmé, že u nás není prostor pro zásadní změnu financování. Dlouhodobá péče musí vycházet ze stávajících systémů, to jest věcných dávek veřejného zdravotního pojištění a finančních dávek příspěvku na péči doplněného cílenou další dávkovou a dotační politikou. Zdravotní služby musejí být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a musí být odstraněna diskriminace v dostupnosti a úhradě péče pro klienty rezidenčních zařízení sociálních služeb. Na druhé straně v těchto zařízeních není nadále možné poskytovat péči osobám bez přiznaného příspěvku na péči nebo s přiznaným 1. stupněm příspěvku na péči, protože tyto osoby jsou schopny sebeobsluhy a kvalitního života ve vlastním domácím prostředí.
Pokud poskytovatel zdravotní péče ve svém zdravotnickém ústavním zařízení poskytuje sociální službu, protože u pacienta není ze zdravotního hlediska potřebná hospitalizace, úhrada této služby musí být provedena ze stejných finančních zdrojů, jako kdyby byl pacient klientem rezidenčního zařízení sociálních služeb.
dokončení na str. 4
dokončení ze str. 1
Tedy úhrada z jeho vlastních prostředků, případně příspěvku na péči a dalších. Nerespektování těchto pravidel vede k zásadním deformacím v obou systémech a k účelovému chování pacientů, klientů a jejich blízkých.
Restrukturalizace bez iluzí a mýtů
Jediným prostředkem k optimalizaci lůžkové kapacity zařízení poskytujících ústavní zdravotní a rezidenční sociální služby je výše uvedené narovnání poměrů a uplatnění principů platby za diagnózu v nemocniční péči. Restrukturalizaci nemocničních lůžek musejí provést vlastníci/zřizovatelé a managementy nemocnic na základě takto nastavených podmínek a nikoliv na podkladě politických rozhodnutí, respektive iluzí a mýtů. Jen tak lze postupně vyrovnávat historicky vytvořené nerovnoměrné rozložení kapacit lůžkového fondu nemocnic, odborných léčebných ústavů včetně léčeben psychiatrických, léčeben dlouhodobě nemocných a rezidenčních zařízení sociálních služeb. Jen tak dospějeme ke skutečnému přehledu o poptávce a nabídce. V současné době evidujeme pouze žádosti o umístění do rezidenčního zařízení, které však klient může podat na několik míst současně. Stejně tak však evidujeme žádosti o dotace bez toho, abychom byli schopni je správně přidělovat. Přenesení odpovědnosti na kraje na tom nic nezmění, dokonce může situaci i zhoršit, protože kraje jsou zřizovateli zařízení sociálních služeb a mají přirozenou tendenci dotacemi řešit vlastní finanční problémy.
Hýřivý stát
Nová právní úprava sociálních služeb nepřinesla jejich rozvoj. Sociální služby se staly závislými na provozních dotacích od státu. Nic na tom nezměnila ani skutečnost, že se k osobám, které objektivně potřebují v menší či ve větší míře sociální péči, dostalo prostřednictvím příspěvku na péči dalších 20 miliard korun. Zatímco v případě klientů rezidenční péče je tento příspěvek příjmem poskytovatele, u ostatních klientů je alokace finančních prostředků předmětem svobodné volby. To znamená, že potenciál příspěvku na péči mimo rezidenční péči nesměřuje k poptávce po terénních a ambulantních sociálních službách a k podpoře jejich rozvoje. Stát poskytuje 20 miliard korun, ale o jejich využití ve prospěch příjemců má informace z cca 15 procent. V civilizovaném světě zřejmě nenajdeme případ, kdy by stát takto hýřil finančními prostředky. Je zřejmé, že se příspěvek na péči musí dočkat větší regulace účelu využití, přičemž svoboda užití těchto prostředků musí plně či částečně odpovídat závazku rodiny na převzetí odpovědnosti za péči o příjemce příspěvku na péči odpovídající potřebě příjemce a schopnostem neformálně pečujících osob.
Kombinace závislosti na dotacích a regulace cen je pro rozvoj terénních a ambulantních služeb kontraproduktivní. Příspěvek na péči může tvořit koupěschopnou poptávku, pokud bude užití příspěvku regulováno a pod kontrolou. Deregulace cen omezí závislost na dotacích a přispěje k rozvoji a dostupnosti služeb. Vznikající konkurence umožní, aby ceny služeb vznikly na trhu služeb, a to ve všech segmentech. V tom případě se nemusíme obávat nedostupnosti péče v důsledku cen péče.
Dostupnost terénních a ambulantních sociálních služeb je nezbytným předpokladem i pro transformaci stávajících rezidenčních zařízení a pro umístění osob bez příspěvku na péči nebo s příspěvkem v prvním stupni mimo rezidenční zařízení. Transformace probíhající v době, kdy dostupnost služeb není všeobecně zajištěna, vede k umělému vytváření služeb a forem jejich poskytování, které nemá naději na udržitelnost a ohrožuje budoucnost klienta. Prostředky na transformaci jsou proto jednoznačně neefektivně využité. Systém se má stavět od základů a ne od střechy. Zopakujme při té příležitosti, že základem je péče ve vlastním prostředí podporovaná všeobecně dostupnými terénními a ambulantními službami.
Obce: právo, nikoli povinnost
Nedostatek všeobecné dostupnosti terénních a ambulantních sociálních služeb je mimo jiné zapříčiněna i tím, že zákon o sociálních službách nestanovil obcím žádné povinnosti. Zákon o obcích pak uvádí pouze právo obce angažovat se v sociální oblasti. Povinnosti vůči občanům však nejsou žádné. Obce a města na základě vlastní vůle buď převzala či nepřevzala provozování stávajících poskytovatelů služeb. Obdobně je to s povinností zpracovat a realizovat střednědobé plány rozvoje sociálních služeb a s úrovní jejich zpracování, kdy základem nejsou demografické úvahy a analýza potenciálu území a jeho okolí včetně analýzy forem bydlení a dopravní obslužnosti. Odpovědnost zde připadne zjevně pověřeným obecním úřadům.
To samé se týká koordinace poskytované zdravotní a sdílené sociální péče mezi registrovanými poskytovateli zdravotních a sociálních služeb a neformálními pečovateli. Je to práce pro profesionály zdatné v ošetřovatelské profesi a sociální práci. Tuto roli nemůže splnit ani veřejná zdravotní pojišťovna, ani stát prostřednictvím úřadů práce (jinou instituci MPSV k dispozici nemá). Na druhou stranu tuto odpovědnost nelze přiřadit každé obci s ohledem na jejich diferencovaný potenciál a kapacity (i když např. ve Švýcarské konfederaci přenesení odpovědnosti na obce přineslo integraci obcí do celků s vysokou efektivitou veřejné správy a služeb). Touto cestou lze naplnit smysl a obsah pojmu komunitní péče.
Politici zřejmě rizika nevnímají
Je třeba vnímat i medicínské aspekty dlouhodobé péče. Rozdíl mezi kvalitou akutní, následné a dlouhodobé péče se prohlubuje. Přitom pozitivní efekty akutní péče se nedostatky v následné a dlouhodobé péči zcela zmaří. Stále je podceňována péče o seniory v domovech pro seniory a v domovech se zvláštním režimem. Chybějí konziliáři v oborech geriatrie a psychiatrie. Skladba klientů vyžaduje náročnější ošetřovatelskou a rehabilitační péči, než na jakou je počítáno s personálním obsazením. Navíc zdravotní pojišťovny hradí cca 20 % nákladů stávající ošetřovatelské péče, rehabilitační péči upírají. Klienti s demencí oproti laickému náhledu vyžadují mnohem více zdravotní péče než osoby s jiným postižením. Zejména u nich právní rámec nereflektuje povahu onemocnění. U užívání léků v ústavní péči si pleteme kategorie právní odpovědnosti. Všichni potřebují více relevantních informací a vzdělávání.
Abychom byli schopni zajistit dlouhodobou péči mimo rezidenční zařízení, je třeba vytvářet další podmínky pro život v komunitě. Zajistit malometrážní a bezbariérové bydlení, oprostit od bariér místa obchodu a služeb, vyhodnocovat veřejnou dopravu a vytvářet její nové formy.
Samotní poskytovatelé terénních a ambulantních sociálních služeb budou muset více dbát na koordinaci jimi poskytovaných služeb a spolupráci s dalšími poskytovateli ve prospěch klientů i přesto, že budou s dalšími poskytovateli v konkurenčním prostředí. Budou muset také reflektovat vývoj, využívat nových informačních a komunikačních technologií pro komunikaci s klienty, jejich příbuznými, dobrovolníky i pro management vlastních činností.
Zdá se, že si politická reprezentace vůbec neuvědomuje, co jsou největší rizika české společnosti. V sociální oblasti jsou to určitě nedostatky ve zdravotně sociální oblasti více než důchodová reforma. Stávající důchodci a skupina obyvatel směřujících do důchodového věku je schopna při fungování cílené sociální politiky vyžít na průběžně financovaném státním důchodovém systému. Ten bude ještě vícekrát parametricky upravován. Zásadní změny se týkají až dalších generací. Oproti tomu s důsledky stárnutí se jednotlivci a rodiny už potýkají aktuálně. Jednotlivci, rodiny ani společnost nebudou za stávajících platných pravidel schopny zajistit zdravotní a sociální péči ani organizačně, ani finančně už v nejbližších letech. Tato situace může společnost kompletně rozložit. Probuďme se proto!
Od MPSV očekáváme novelu zákona o sociálních službách, od MZ novelu zákona o zdravotních službách a zejména úpravu předpisů veřejného zdravotního pojištění včetně seznamu výkonů a úhradové vyhlášky. Současně musí probíhat další metodická a vzdělávací práce směřující k poskytovatelům zdravotních a sociálních služeb a k dalším aktérům systému, aby se všichni seznámili se změněnými pravidly a aby se změny procesů ve prospěch dlouhodobé péče zdárně uvedly do praxe.
Foto: