V roce 2005 byla v USA v rámci Americké Diabetologické Asociace (ADA) ustavena pracovní skupina s cílem vypracovat doporučení jak definovat a hodnotit hypoglykemii při srovnávání různých druhů léčby a při hodnocení různých studií. V roce 2008 byly ukončeny studie s obrovským počtem podobných pacientů s diabetem 2. typu (DM2), které sledovaly význam těsné kontroly glykemie v sekundární prevenci kardiovaskulární (K-V) morbidity a mortality (ACCERD, ADVANCE, VADT).
Ukázalo se, že agresivní léčba diabetu naopak zvyšuje riziko K-V komplikací (ACCORD). Hypoglykemie se stala rizikovým faktorem K-V morbidity a mortality. Na to reagovala v r 2009 Americká endokrinologická společnost (AACE) doporučeným postupem "Vyhodnocení a léčba hypoglykemií u dospělých" .
V roce 2012 ADA a AACE vytvořily společnou pracovní skupinu s cílem odpovědět na tyto otázky: 1. Jak definovat a hodnotit hypoglykemie u diabetiků?
2. Jaké jsou krátkodobé a dlouhodobé důsledky hypoglykemie u diabetiků?
3. Jaký je význam hypoglykemie s ohledem na cíle léčby pacientů s diabetem?
4. Jaké jsou známé strategie v prevenci hypoglykemie a jaká jsou klinická doporučení u diabetiků v riziku vzniku hypoglykemie? 5. Jaké jsou naše mezery ve znalostech ohledně hypoglykemie a jaký výzkum je nutný za účelem dosažení maximálních znalostí o hypoglykemii?
Výsledek společného jednání zástupců obou společností je publikován v letošním květnovém čísle časopisu Diabetes Care.
Pracovní skupina doporučuje následující klasifikaci hypoglykemie:Těžká hypoglykemie – vyžaduje pomoc druhé osoby. I když často není měřena hypoglykemie, dochází k úpravě stavu po aplikaci glukagonu nebo glukózy.
Dokumentovaná symptomatická hypoglykemie – typické příznaky hypoglykemie + měřená glykemie < 3,9mmol/l.
Asymptomatická hypoglykemie – bez klinických příznaků + glykemie < 3,9mmol/l.
Pravděpodobně symptomatická hypoglykemie – typické klinické příznaky bez změřené glykemie. Pseudohypoglykemie – některé typické příznaky hypoglykemie + glykemie > 3,9 mmol/l.
U diabetiků 1. typu (DM1) je výskyt hypoglykemie 3x častější než u diabetiků 2. typu (DM2), protože je osob s DM2 výrazně více, je absolutní výskyt hypoglykemie vyšší u DM2. U osob s DM1 je popisována hypoglykemie jako příčina smrti v 4–10 %. Důvodem akutního úmrtí není pouze smrt mozku, ale i srdeční arytmie. U DM1 je popisován větší objem mozku, což je vysvětlováno využíváním více oblastí při opakované hypoglykemii. U DM2 jsou hypoglykemie spojovány se zvýšením K-V i celkové mortality.
Hypoglykemie zhoršuje kvalitu života, zvyšuje úzkost a vyvolává depresi, snižuje produktivitu a zhoršuje vnímání nové hypoglykemie. Opakovaná těžká hypoglykemie vede k odebrání řidičského průkazu.
Léčebný cíl definovaný hodnotou HbA1C je u osob s diabetem individuální
Léčba souvisí s věkem, životní prognózou, výskytem dalších chorob, preferencemi a odhadem, jak dalece může hypoglykemie pacienta poškodit. Pro zdravého dospělého diabetika je cílem dosáhnout co nejnižší HbA1C s minimem akceptovatelných symptomatických hypoglykemií. U DM1 s dlouhým trváním nemoci s rozvinutými komplikacemi nebo bez komplikací, ale s krátkou životní prognózou v důsledku jiného onemocnění, je třeba uvolnit cíle léčby.
U DM2 závisí riziko hypoglykemie na užité terapii. Cílem je dosažení HbA1C pod 53 mmol/mol u osob s dlouhou životní prognózou za účelem prevence mikrovaskulárních komplikací. U osob s K-V onemocněním, limitovanou životní prognózou a komorbiditami je doporučováno snížit intenzitu léčby za účelem prevence hypoglykemie. U starých, křehkých pacientů je doporučována maximální snaha o prevenci hypoglykemie.
Rozhodující strategií v prevenci hypoglykemie je kvalitní edukace zaměřená na pochopení účinku inzulinu v čase, inzulinového režimu, vztahu účinku inzulinu, přijaté potravy (sacharidů) a fyzické aktivity. U DM1 je doporučována aplikace inzulinu inzulinovou pumpou, využívání krátce a dlouze působících inzulinových analog a častý monitoring glykemie se snahou o zabránění kolísání glykemie v čase (variabilitě glykemie) nebo používání kontinuálních monitorů glykemie. U DM2 je třeba věnovat zvýšenou pozornost sulfonylureovým preparátům s snažit se je nahradit, především u rizikových osob, medikací, která nevede k hypoglykemii. Snažit se maximálně edukovat pacienta v prevenci hypoglykemie na každé kontrole. Velmi důležité je riziko hypoglykemie předvídat a posoudit, který pacient je ve vysokém riziku hypoglykemie (variabilita glykemie, expertní systémy hodnocení glykemických profilů, ztráta sekrece glukagonu atd.). Za tímto účelem jsou vypracovány dotazníky, které pacient vyplňuje při kontrole.
Zaměření současného výzkumu
Na jedné straně je hypoglykemie život ohrožující komplikace, na straně druhé je snaha o dosažení téměř normální glykemie. Výzkum je nutné zaměřit na způsob prevence hypoglykemie při téměř normální glykémii. Dále je velmi důležité včasně detekovat pacienty s vysokým rizikem hypoglykemie a věnovat se prevenci hypoglykemie u této skupiny osob. Předmětem výzkumu by měly být u DM1 nové léčebné strategie (umělý pankreas), tyto technologie jsou založeny na aplikaci inzulinu pumpou řízenou programem, který přijímá kontinuálně měřené glykemie. Další výzkumnou oblastí je hlubší pochopení syndromu nerozpoznávání hypoglykemie a jeho prevence.
Komentář autora: Autoři výše uvedeného článku předložili komplexní pohled na hypoglykemii, která zvyšuje morbiditu i mortalitu osob s diabetem. Poukázal bych na tři oblasti této problematiky: 1. Definice hypoglykemie – laboratorní hodnota 3,9 mmol/l a méně. Při této hodnotě je možné pozorovat změněnou funkci mozku a aktivaci kontraregulace. Krev žilní je o 0,3 nalačno a až o 2,5 mmol/l postprandiálně nižší než krev z prstu (z tepny). Běžná chyba kvalitního glukometru je při této hodnotě ± 0,85 mmol/l a při horším glukometru větší. Proto neuděláme chybu, pokud budeme hypoglykemii považovat za pravděpodobnou i při glykemii vyšší, např. 4,2 mmol/l. + klinické symptomatologii.
2. Selfmonitoring. Díky kvalitnímu selfmonitoringu, krátce a dlouze působícím inzulinovým analogům a inzulinovým pumpám již některé práce neprokazují závislost mezi HbA1C a výskytem těžkých hypoglykemií u osob s diabetem 1. typu. Doufám, že v blízké budoucnosti to bude možné tvrdit i o výskytu lehkých hypoglykemií.
3. Nové léky. U DM2 máme metformin, pioglitazon a "nové léky" (inkretiny, gliptiny a glifloziny), které k hypoglykemii nevedou. Léčba inzulinem je klasicky spojena s rizikem hypoglykemie. Hlavní výhodou nových inzulinů – inzulinových analog je nižší riziko hypoglykemie. Výzkum se v této oblasti nezastavil. V Evropě nově schválený ultradlouze působící inzulin degludek ve studiích treat to target snížil riziko nočních hypoglykemií vs. inzulin glargin.
O autorovi: Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, LF UK a 1. interní klinika FN Plzeň