Podle WHO celosvětově trpí nadváhou 1,5 miliardy dospělých ve věku nad 20 let, z toho 200 milionů mužů a 300 milionů žen je obézních. 34 % obyvatel České republiky trpí nadváhou, která se vyskytuje srovnatelně jak u mužů, tak u žen. Obezita se týká 21 % české populace, rovnoměrně u obou pohlaví.
Obezita je onemocnění charakterizované nadměrným ukládáním tuků v lidském těle. Základním ukazatelem pro její určování je Body Mass Index (BMI), pomocnými měřeními mohou být i stanovení obvodu pasu, poměr obvodu pasu k obvodu hýždí nebo měření tloušťky kožní řasy.
Kazuistika
Pacientka J. R., narozena 1972, byla přijata na naše oddělení 15. 4. 2010 pro protrahovaný septický stav, který provázel akutní renální kolaps, levostranné srdeční selhání a těžká hypotenze. Vstupní hodnoty pacientky při příjmu: výška 175 cm, váha 164 kg, BMI 53,6.
Diagnóza sepse nejasné etiologie byla orientační, neboť se vycházelo pouze z údajů předchozí hospitalizace. Stanovení relevantní diagnózy posléze komplikovalo již zmíněné vysoké BMI a pacientčina konstituce. Zobrazovací metoda, jako je např. UZ břicha, nemá u takového pacienta v podstatě smysl (je neprůkazná). Fyzikální vyšetření (poklep, pohmat břicha…) taktéž pro obezitu nemocné nepřináší výpovědní hodnotu. Důležitým se jevilo CT vyšetření, které však bylo kontraindikováno maximální nosností CT přístroje, tj. 150 kg. Po dohodě s radiology bylo i přesto provedeno.
Hlavní problém, se kterým jsme se jako sestry během celé hospitalizace této nemocné potýkaly, představovala obtížnost ošetřovatelské činnosti - především péče o dýchací cesty, hygienická péče, rehabilitace a dohled nad dodržováním dietních opatření, které pacientka zpočátku odmítala akceptovat. Svízelnou situaci nezjednodušovala ani rodina nemocné, respektive maminka.
Péče o dýchací cesty: Pacientka zpočátku spontánně ventilovala. Její dechové parametry se ovšem postupně zhoršovaly, proto lékaři považovali za nutné přistoupit k invazivnímu zajištění dýchacích cest. Jelikož pacientka podle Mallampatiho klasifikace patřila k obtížně intubovatelným (Mallampati IV), zvažovaly se alternativní postupy orotracheální intubace: buď na boku, nebo pod kontrolou fibroskopu. Vzhledem k tomu, že lékaři předpokládali nutnost dlouhodobé umělé plicní ventilace (UPV), krátce po intubaci provedli operační tracheostomii. Konstituce pacientky a anatomické poměry v oblasti krku si vyžádaly použití dlouhodobé tracheostomické kanyly (TSK), jejíž hlavní výhodu představuje nízká frekvence výměny - po 30 dnech (v běžných případech měníme TSK každý 8. den). Ačkoli se značně snížilo riziko uzavření tracheostomie při provádění výměny, bylo pravidelné sterilní čištění částí kanyly nutné, a to minimálně dvakrát denně. Aby se snížila možnost zanesení infekce, prováděla se hygiena i ošetření okolí tracheostomie velmi důkladně. Během následného weaningu, i přes možnosti vytažení TSK, se musela navíc zajistit noční neinvazivní ventilace (NIV), pacientka totiž měla dlouhé apnoické pauzy, doprovázené poklesy saturace až na hodnoty 75-80 %. Po dekanylaci nadále využívala noční NIV, a to i po propuštění do domácího ošetřování.
Hygienická péče, prevence dekubitů: Paní J. R. byla zcela odkázaná na naši péči. Zpočátku probíhala kompletní hygiena za asistence téměř celé směny ošetřovatelského, ale i lékařského zastoupení. Jakmile byla pacientka schopna převozu do sprchy, odvezli jsme ji na náhradním lůžku. Využití klasického sprchovacího lůžka totiž v tomto případě nepřipadalo v úvahu. Na druhou stranu možnost provedení hygieny ve sprše, byť na náhradním lůžku, významně snížila personální zapojení: pouze na 2-3 sestry a 1-2 sanitáře.
Důležité bylo i zajištění hygieny při a po vyprazdňování, především stolice. Používali jsme FlexiSeal, který umožňuje kontinuální odvádění stolice a byl tedy komfortnější jak pro pacientku, tak i ošetřovatelský personál.
S hygienou souvisí i prevence dekubitů. Aby nedocházelo k zapaření, ošetřovali jsme velké plochy kožních záhybů a pacientku navíc polohovali. To opět znamenalo nejen personální náročnost, ale také nutnost použití mnoha pomůcek. Zcela vyřazeno bylo přitom lůžko s laterálním náklonem, protože hrozilo riziko jeho stržení s možným pádem pacientky. Při polohování na bok jsme například používali křeslo pro zapření postranic, aby při jejich zatížení nedošlo ke zmíněným nedopatřením. Rehabilitace: Jednu z nejdůležitějších součástí léčby představovala rehabilitace. Opět personálně náročná, o fyzické námaze nemluvě. Potýkali jsme se také se značně omezenými možnostmi při využívání pomůcek. Jak již bylo řečeno, lůžko s laterálním náklonem z bezpečnostních důvodů nevyhovovalo. Zvedací zařízení pro vysazování pacientů do křesla bylo limitované nosností do 140 kg a chodítko pro morbidně obézní pacienty oddělení získalo až po zkušenostech s touto pacientkou. Naopak terapymaster značně snížil fyzické zatížení rehabilitačních sester během cvičení dolních končetin. Pro aktivní i pasivní rehabilitaci dolních i horních končetin se využilo i motomedu.
Dieta: Součástí léčby bylo stanovení diety, aby došlo k redukci váhy a zároveň se neprohlubovalo stresové hladovění, kterým pacientka trpěla. Paní J. R. jsme nejprve zásobovali plnou parenterální výživou s postupným přechodem na enterální výživu. Strava byla vysokobílkovinná, ale zároveň nízkokalorická. Následovalo převedení pacientky na p. o. příjem, v té době ji převzala do péče o výživu nutriční terapeutka. Ta stanovila denní příjem na 1200 kcal + užívání doplňků stravy v podobě proteinových Nutridrinků a Protifaru. S přechodem z enterální výživy na perorální dietu se však více projevovala nespolupráce ze strany nemocné. Odmítala totiž doplňky stravy a ordinovanou dietu, naopak vyžadovala tučné jogurty, sladké pokrmy apod. Snaha o kooperaci se proto důkladněji zaměřila i na pacientčinu rodinu, resp. matku, která za dcerou pravidelně docházela. I zde byla podpora léčby komplikovaná - lékař s matkou opakovaně konzultoval nutnost dietních opatření, ta vždy souhlasila, dceři však pokaždé na její vyžádání přinesla "něco malého na zub", jako například tučné máslové dorty, čokolády a jiné nežádoucí potraviny. Závěr
Závěrem považuji za vhodné uvést vyčíslení za hospitalizaci: celková doba hospitalizace na JIP byla 184 dní, 5. 10. 2010 byla pacientka přeložena na standardní oddělení naší kliniky, kde pokračovala v redukci váhy, po určité době byla přeložena na rehabilitační kliniku. Celkové náklady na léčbu morbidně obézní pacienty pouze v rámci naší kliniky činily 2 002 393 Kč. Tělesné hodnoty byly v době překladu na standardní oddělení: výška 175 cm, váha 140 kg, BMI 45.
V současnosti pacientka váží 120 kg, pravidelně plave - zdolá až 50 padesátimetrových bazénů, zapojuje se do běžného života, což zahrnuje i práci na částečný úvazek. Vzhledem k tomu, jak v současnosti přistupuje ke svému životu - snaží se dodržovat dietní opatření a celkově změnila svůj životní styl - můžeme s potěšením konstatovat, že naše práce nebyla zcela marná.
---
Souhrn Článek popisuje úskalí péče o nemocnou s BMI nad 50 z pohledu ošetřovatelského personálu (sester). Jaké jsou možnosti péče v současných podmínkách oddělení JIP. Součástí příspěvku je také kazuistika morbidně obézní pacientky se zamyšlením nad spoluprací s rodinou a okolím nemocné. Klíčová slova: obezita, BMI, ošetřovatelská péče, dietní opatření, rehabilitace
Foto: Morbidně obézní pacientka s BMI nad 52 během hygienické péče
Foto: Rehabilitace dolních končetin pomocí šlapacího kola, tzv. motomedu
Foto: Pacientka po redukci váhy a po prodělání rehabilitační léčby
Foto: archiv autorky
Foto: archiv autorky
O autorovi: Bc. Ladislava Syslová, Bc. Jitka Novotná, III. interní gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové (ladunka.syslova@seznam.cz)