"Každý obor se hlásí ke všemu, ale je dobré si přitom představit, jak bude deklarovaná komplexní péče fungovat v praxi. Snadno by se mohlo stát, že pacienti budou většinu života trávit objížděním specialistů," říká v souvislosti s léčbou diabetiků prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP.
- Epidemie diabetu 2. typu je jedním z velkých témat, které řeší všechny zdravotnické systémy vyspělých zemí. Jak byste vymezil roli internisty v péči o tyto pacienty v českých podmínkách?
Stačí se podívat na základní data. Máme 800 000 diabetiků, a to jsou jen ti, o kterých víme. Diabetologů a endokrinologů je 440 - už z toho je jasné, že se nemohou starat o skoro milion nemocných, to je přece úplná iluze. Internistů je 3 500 -a ani jejich potenciál nemůže na pokrytí potřeb diabetiků stačit. Budou muset být více zapojeni i praktičtí lékaři.
- Jak ale rozdělit pole působnosti mezi jednotlivými odbornostmi? Je snadné říci, že do primárné péče patří lehčí pacienti. Jenže něco takového jako lehký diabetes neexistuje a právě nemocní v časné fázi onemocnění by měli dostat tu nejlepší péči, aby k rozvoji komplikací nedošlo…
No právě, to vůbec není jednoduché. A to se ještě neptáme, kdo by se měl starat o nemocné s prediabetem, kterých je také několik set tisíc a kteří jsou v téměř srovnatelném kardiovaskulárním riziku jako pacienti s již rozvinutým diabetem. Jestliže řekneme, že by to měl být specialista, tak to jistě může být diabetolog. Ten ale zároveň bude mít v péči pacienty s diabetem 1. typu na inzulinové pumpě, diagnostikovat vzácnější formy diabetu jako třeba MODY a věnovat se jiným, vysoce specializovaným otázkám. Jestliže chceme tyto nemocné léčit komplexně, odhalovat preklinickou aterosklerózu a zabránit rozvoji makrovaskulárních komplikací, diabetické nohy, diabetické retinopatie či nefropatie, tak musíme využít právě internisty - jejich stěžejní úlohu bych viděl právě tady, v časných fázích onemocnění. Nejkomplikovanější diabetiky by pak měl mít ve své péči diabetolog.
- Čemu v této souvislosti říkáte nejkomplikovanější?
Myslím tím především obtížně kompenzovatelné pacienty, u kterých je nutné využívat kombinace několika antidiabetik, případně intenzifikovaných inzulinových režimů. Naopak polymorbidní diabetik s nefropatií, neuropatií, ICHS, hypertenzí, dyslipidémií, ten by opět mohl být směrován spíše k internistovi.
- To vám ale vyšlo, že k internistovi spadá většina diabetiků…
Ano, ale diabetes je typickou diagnózou, kterou bychom se měli zabývat. Ostatně jakmile je diabetik hospitalizovaný, tedy ve chvíli, kdy se jeho stav z jakéhokoli důvodu horší, pečuje o něj zpravidla internista. S primární diagnózou diabetu přichází do nemocnice málokdo, důvodem přijetí je třeba dekompenzace srdečního selhání. Průnik mezi odborností internisty a tím, co diabetik potřebuje, je skutečně velký.
- Co na toto vaše široké pojetí říkají diabetologové?
Nemyslím, že bychom v tom měli s výborem diabetologické společnosti nějaké velké rozpory, jeho členové říkají: Ano, diabetologie vychází z interny a hlásí se k ní.
- Pacientů je jistě dost pro všechny. Jak je to ale s úhradou léčby? Má internista kódy, na které může péči o diabetika vykazovat?
To jsou věci, které jsme možná zanedbali. Některé kódy má třeba praktický lékař a internista je vykazovat nemůže - příkladem je základní edukace diabetika. Internista může předepsat inzulin a řídit i intenzifikovaný režim, ale už nemůže pacientovi předepsat proužky do glukometru. To jsou praktické problémy, se kterými se potýkají zvláště ambulantní internisté.
- Zdůraznil jste kardiovaskulární riziko u diabetu. Jak je v kontextu České republiky účinně snižovat?
Všichni víme, že diabetici umírají na kardiovaskulární komplikace a nikoli na diabetes jako takový. A kardiovaskulární komplikace jsou doménou internisty. I kardiolog vidí takového pacienta jen krátce na katetrizačním sále nebo koronární jednotce. Nemocný ale potřebuje dlouhodobou péči a kardiolog se nebude starat o všechny přidružené choroby, dyslipidémie, úpravu vnitřního prostředí, nebude se starat o renální funkce a ještě diabetes. Komorbidity obvykle nevyžadují trvalou dispenzarizaci u specialisty - to, že má diabetik vysoký tlak, ještě neznamená, že musí být dispenzarizován u kardiologa, případě v centru pro léčbu hypertenze. Bude-li ho léčit kvalifikovaný internista, jistě zvládne i terapii trojkombinací, to samé platí pro poruchu metabolismu lipidů. Je určitě dobře, když diabetika vyšetří nefrolog, ale trvale sledovat renální funkce a reagovat na jejich vývoj může zase internista. Každý se hlásí ke všemu, ale je dobré si přitom představit, jak bude deklarovaná komplexní péče fungovat v praxi. Snadno by se mohlo stát, že pacienti budou většinu života trávit objížděním specialistů. Odborná doporučení většinou vydáváme my, kteří pracujeme ve fakultních nemocnicích, a aniž si to vždy uvědomujeme, vycházíme přitom z našich podmínek. Kolegy jiných oborů máme přes chodbu, zobrazovací metody maximálně přes ulici. Bohužel ne vždy máme na paměti, že dobrá polovina pacientů žije v menších městech, kde dostupnost specializované péče je horší. Právě tam ale internista může do značné míry superspecializace suplovat - tedy když je rozumný, a pozná, kdy je čas poslat pacienta na pracoviště vyššího typu.
- Bude internista jinak volit antidiabetika, bude se více zajímat o jejich jiné vlastnosti než efekt na kompenzaci hyperglykémie?
Řekl bych, že pohled kardiologa, diabetologa nebo internisty bude trochu jiný. Pro diabetologa přirozeně bývá tím prvním, co ho zajímá, hodnota glykémie a glykovaného hemoglobinu. Internista, ale i diabetolog s širším internistickým záběrem se bude dívat, jaké má konkrétní antidiabetikum účinky z hlediska kardiovaskulárních onemocnění a rozvoje aterosklerózy, kardiolog to bude posuzovat možná velmi striktně z hlediska intervenčních studií: Pro tento lék máme důkazy ze studií, pro tento ne, neexistuje nic mezitím.
- Jak je to tedy nyní s důkazy možného pozitivního účinku antidiabetik na kardiovaskulární parametry?
Zatím u moderních antidiabetik stále čekáme na výsledky velkých intervenčních studií, které by potvrdily to, co si všichni přejeme a co vychází z různých menších studií a jejich metaanalýz, kde se ukazuje potenciál snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Takové rozsáhlé, placebem kontrolované, prospektivní studie zatím nemáme. Brzy by jich ale mělo být ukončeno několik, první by měla být studie SAVOR se saxagliptinem.
- Několikrát jste zmínil ve spojení s internisty slova jako všeobecně zaměřený nebo široce orientovaný. Jak v této souvislosti hodnotíte, že postgraduální vzdělávání specialistů interních oborů se od základu všeobecné interny stále více odchyluje?
Vím, že čas nevrátím a že mohu být rád, že je zatím spojuje alespoň interní kmen. Člověk si uvědomuje, jak je pak mnoho mladých kolegů obtížně použitelných. Potřebovali jsme například zajistit konzilia na chirurgické klinice a zjistili jsme, že tam řada našich lékařů nemůže jít, protože má atestaci rovnou z kardiologie nebo diabetologie. To samé je s obsazením služeb na urgentním interním příjmu. Chápu, proč absolventi raději směřují do užších specializací. Dovedu si představit, proč studentům připadá atraktivní katetrizační sál, i mně připadal atraktivní - a docela dlouho. Myslím, že život na něm je zajímavý a dělají se tam fantastické výkony, ale přece jen mi to připomíná pásovou výrobu. Je jí to daleko blíže než práce na lůžkovém oddělení, anebo dokonce detektivka diferenciální diagnostiky v interní ambulanci. Něco jiného je model, kterému říkám internista plus. Když si všeobecný internista najde nějakou užší oblast, ve které se profiluje, je to jen dobře. Má to své konsekvence i z hlediska organizace zdravotnických zařízení. Zajímavá je zkušenost z univerzitní nemocnice v Bernu. Tam na přelomu tisíciletí byla postupně nahrazena všeobecná interní lůžka specializovanými odděleními - kardiologií, gastroenterologií nebo onkologií. Postupně šli cestou specificky zaměřených center - kardiocentrum integrovalo kardiologii a kardiochirurgii, neurocentrum neurologii a neurochirurgii, břišní chirurgie byla úzce propojená s gastroenterologií. Pak ale zjistili, že jim chybí jediné - pacienti. Lékaři v terénu najednou nevěděli, kam jejich typičtí polymorbidní pacienti v takto uspořádané nemocnici patří, a tak je referovali jinam. Dopadlo to tak, že všeobecná interna v Bernu opět posílila a kolem ní jsou navázány další obory.
- Takže věříte na nějakou sinusoidu vývoje?
Věřím tomu, že jsme se již s internou odrazili ode dna.
- Na závěr zcela praktický problém - jak na váš obor dopadla úhradová vyhláška?
Dopad úhradové vyhláška je hlavně u položky cílené vyšetření internistou, kde skutečně dochází ke zkrácení času ze čtyřiceti minut na třicet, tím pádem je zkrácena i cena výkonu o 25 %, což je pro řadu kolegů významné. Někdo by mohl namítat, že interna v tomto směru byla privilegovaná, protože jiné obory také mají jen půl hodiny. Specialisté se ale více opírají o pomocná vyšetření, i anamnéza a celý vyšetřovací algoritmus je orgánově specifický. U internisty by ale mělo být zohledněno právě to, že se snaží vidět pacienta jako celek. Tato výhoda by měla být internistům ponechána. Doufáme, že tyto naše argumenty se do dalších jednání promítnou. Už nyní interna patří mezi nejhůře placené obory.
- Proč tomu tak je?
To bych sám rád věděl. Ještě chápu rozdílnou pracovní náplň intervenčního kardiologa a lékaře na lůžkovém standardním interním oddělení. Dovedu si představit, že k té katetrizaci člověk potřebuje náročný superspecializovaný výcvik, že pracuje ve stresu. Když se ale podívám na práci ambulantního internisty a ambulantního kardiologa, tak velmi často se starají o stejnou populaci pacientů, i v diagnostických metodách je velký překryv. Nevidím tedy důvod, proč by na tom internista měl být o tolik hůře s úhradou.
Foto: "Když si všeobecný internista najde nějakou užší oblast, ve které se profiluje, je to jen dobře, takovému modelu říkám internista plus," uvádí prof. Richard Češka
Ilustrační foto shutterstock.com