Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) upozorňuje, že na léčbu pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) vynakládá stále více peněz. Po analýze RS center se rozhodla navýšit počty pacientů na čekacích listinách i úhrady na miliardu korun. Přesto v Česku existují pacienti, za které VZP léčbu tohoto onemocnění nehradí.
"V roce 2011 byly celkové náklady na léčbu o cca 44 procent vyšší než v roce 2007 a léčeno bylo téměř o 70 procent více pojištěnců. Úhrada za léčivé přípravky podávané pro diagnózu roztroušená skleróza v centrech se zvláštní smlouvou v loňském roce činila 980 milionů," uvedl mluvčí VZP Jiří Rod. "Roztroušená skleróza je skutečně velmi závažné onemocnění mladých lidí vedoucí k invaliditě, kterou lze v pozdních stadiích onemocnění vyčíslit v ČR na 700 tisíc korun za rok. Proto je léčba oddalující tuto invaliditu farmakoekonomicky odůvodněná a pro společnost výhodná," sdělila členka výboru České neurologické společnosti ČLS JEP profesorka Eva Havrdová.
Za úhradové podmínky VZP nezodpovídá
Pojišťovna byla od počátku roku 2012 častým terčem mediálních diskusí, což iniciovalo revize v centrech RS, jejíž zaměstnanci činnost VZP kritizovali. "Kvůli vysoké ceně této léčby je zcela zásadní, aby byla při použití konkrétních léčivých přípravků dodržena předepsaná pravidla pro jejich úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění," říká Jiří Rod. VZP v tomto ohledu využívá své zákonné možnosti (dle zákona o veřejném zdravotním pojištění) kontrolovat "využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců". "Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými pro úhradu, má pojišťovna právo na zpětnou úhradu zaplacené částky zdravotnickým zařízením, kde byl léčivý přípravek předepsán. Podmínky pro úhradu konkrétního léčivého přípravku z veřejného zdravotního pojištění jsou stanoveny Státním ústavem pro kontrolu léčiv, nikoli VZP ČR," ohrazuje se mluvčí. Podle profesorky Havrdové VZP odmítá úhradu desítkám závažně nemocných pacientů. A to i takovým, kteří se narodili po roce 1990, nebo těm, u nichž léčba vedla k návratu z invalidního důchodu do zaměstnání. "Na probíhající revize v RS centrech, které VZP provádí, má pojišťovna samozřejmě ze zákona nárok. Bohužel pacienti nestonají podle vyhlášek a pravidel pro úhradu. Proto by bylo záhodno, kdyby u sporných případů, kterým VZP nadále odmítá úhradu, mohly pojišťovny a odborníci zasednout k jednání a v klidu vysvětlit důvody, které k rozhodnutí o léčbě vedly. Vedoucí všech 15 RS center v ČR jsou medicínsky dostatečně zdatní, aby byli schopni důvody obhájit," vybízí neuroložka.
Úhradová vyhláška v rozporu s SPC
Jak ale Eva Havrdová potvrzuje, léčba se všem pacientům nedostává. "Je to především proto, že nejsou dodržována SPC přípravků biologické léčby ani mezinárodní guidelines. V tomto ohledu se situace nezměnila od roku 1996, kdy byla biologická léčba zavedena. Pro úhradu v ČR nejsou právně závazné bohužel ani Standardy odborných společností, vytvořené na základě medicíny založené na důkazech," upozorňuje odbornice a cituje z SPC interferonu beta, který je určen k léčbě "pacientů s diagnózou relabující sclerosis multiplex – roztroušenou sklerózou (RS). V klinických studiích to bylo charakterizováno jako dvě nebo více akutních exacerbací (relapsů) v průběhu předchozích 3 let bez známek další progrese mezi relapsy. Avonex zpomaluje progresi invalidizace a snižuje frekvenci relapsů." Profesorka Havrdová připomíná, že od roku 1996 smí léčit jen pacienty se 2 atakami za rok nebo 3 atakami za 2 roky. "Naši pacienti tedy musejí mít 2–3krát aktivnější chorobu, aby dostali léčbu. Ti s aktivitou dle SPC se k léčbě nemají šanci dostat. Vyrábíme tedy cíleně invalidy. Navíc nikde v SPC není uvedeno, že tyto ataky musely být léčeny kortikoidy. V úhradové vyhlášce stojí ‚dva dokumentované a léčené relapsy za 1 rok nebo 3 relapsy za poslední 2 roky‘. Neléčit relaps je non lege artis, leč potrestán je pacient, který kvůli tomu nebude mít uhrazenu léčbu. Eventuálně je potrestáno zdravotnické zařízení, které mu léčbu správně poskytlo, nikdo mu ji však neuhradí," říká vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Dále poukazuje na obdobný rozpor u SPC natalizumabu. "Tito pacienti mohou být definováni jako ti, u kterých nebylo dosaženo odpovědi na léčbu interferonem beta poté, co podstoupili celý a odpovídající léčebný cyklus (obvykle alespoň jeden rok léčby). Tito pacienti by podle definice měli mít v předchozím roce během léčby nejméně jeden relaps. Oproti tomu úhradová vyhláška uvádí, že Tysabri indikuje neurolog pacientům s remitujícírelabující formou roztroušené sklerózy, u kterých navzdory léčbě pomoci IFN-beta a nebo glatiramer acetátu nedošlo k poklesu počtu relapsů pod 2 ataky ročně nebo 3 ataky za 2 roky. Tedy opět český pacient musí mít dvojnásobnou aktivitu nemoci. Respektive musí čekat na další relaps, i když v zahraničí by už účinnější léčbu dostal." Dopadem takového stavu je stále více invalidních pacientů. Data registru TOP, který je sleduje, jednoznačně ukazují, že v Česku se oproti ostatním zemím zahajuje léčba natalizumabem pozdě, což vede k horšímu efektu léčby.
Léčba za miliardu
VZP došla na základě kontroly jednotlivých zdravotnických zařízení, která RS léčí, k závěru, že počty pacientů i celkové úhrady za léčbu RS navýší. Již v létě letošního roku proběhlo jednání mezi zástupci pojišťoven a center. "Ze strany poskytovatelů zdravotních služeb bylo garantováno navýšení počtu pacientů léčených v diagnostické skupině roztroušená skleróza v roce 2012 o 633 – na celkový počet 4763 nemocných. VZP garantuje navýšení úhrad o 42 700 000 na celkovou částku 1 086 243 691 Kč," doplnil mluvčí Rod. Takové rozhodnutí neurologové vítají. "Kromě zvýšené kvality života pacientů povede léčba většího počtu pacientů k reálné úspoře prostředků společnosti, jež by bylo v budoucnu nutno vydat na péči o invalidní pacienty s RS. Bohužel úspora v sociální oblasti, zajištěná z prostředků na zdravotní výdaje, dosud není vnímána jako úspěch, protože se jedná o dva bohužel stále nepropojené resorty," uzavírá profesorka Havrdová.
Foto: Profesorka Eva Havrdová.
Foto: Leoš Chodura