První rok revoluční léčby vysoké hladiny cholesterolu

Počet pacientů s kardiovaskulárními onemocněními se neustále zvyšuje. Za posledních 25 let se jedná o 67% nárůst. Po prodělaném infarktu nebo mozkové mrtvici je až 30% šance, že se další příhoda zopakuje do 4 let. Riziko úmrtí se přitom s dalšími atakami výrazně zvyšuje.

Význam sekundární prevence, tedy dodržování zvolené léčby a zdravého životního stylu, Češi neustále podceňují. V loňském roce došlo k revolučnímu zlomu: pro rizikové skupiny pacientů začaly zdravotní pojišťovny hradit novou léčbu pomocí inhibitorů PCSK9.

„Tato medikace výrazně snižuje hladinu LDL cholesterolu v krvi, čímž zpomaluje aterosklerotický proces, respektive je často schopná navodit tak nízké hladiny LDL cholesterolu, že můžeme očekávat i zmenšení aterosklerotických plátů“, vysvětluje MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., z III. interní kliniky – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN.

Cholesterol je nezbytný pro život, ale jde o jeho hodnoty

Výrazný ovlivnitelný faktor v prevenci i léčbě představuje hladina cholesterolu v krvi. Je pravda, že cholesterol je pro lidský organismus nezbytný, je stavebním kamenem buněčných membrán, výchozí látkou pro tvorbu pohlavních a steroidních hormonů a vitaminu D, hraje velmi důležitou úlohu v tvorbě žlučových kyselin, které jsou nezbytné pro správné trávení tuků. Jde ale o jeho hodnoty.

Hladina celkového cholesterolu v krvi by se měla pohybovat maximálně do 4,5 až 5,00 mmol/l, hladina rizikového LDL cholesterolu, který je hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy (kornatění tepen), do 3,00 mmol/l.

Rizikovější skupiny (například osoby s vysokým krevním tlakem, pacienti po infarktu nebo mozkové mrtvici či diabetici) by se měly pohybovat v hodnotách ještě o zhruba 1,00 mmol/l níže. Obecně ale platí, že nižší hladina cholesterolu je lepší než hodnota vyšší. Dokonce i při poklesu LDL cholesterolu pod 1,00 mmol/l zůstávají plně zachovány základní funkce organismu.

Proč dodržovat pravidla: pomáhají zabránit opakování KV příhody

V České republice žije přibližně 100 000 lidí, kteří prodělali infarkt myokardu. Právě tato skupina spadá do kategorie extrémního kardiovaskulárního rizika společně s těmi, kteří prodělali infarkt opakovaně, nebo jedinci s difúzním koronárním postižením a lidmi s postižením dalších, nejen věnčitých tepen.

„U všech těchto pacientů je nezbytná tzv. sekundární prevence, tedy léčebné postupy, které mají zabránit recidivě kardiovaskulární příhody nebo alespoň toto riziko co nejvíce eliminovat. Kromě nefarmakologických postupů, kam patří dietní opatření a dostatečný pohybový režim, se u takto rizikových pacientů neobejdeme bez farmakoterapie. Typický pacient po infarktu myokardu ošetřeném katetrizačně odchází z nemocnice minimálně se čtyř až pětikombinací (často více) léků, které jsou pro jeho další prognózu zcela zásadní. Kromě tzv duální protidestičkové léčby, která brání shlukování destiček a ucpání implantovaného stentu, je jedním z ordinovaných léků statin,“ vysvětluje MUDr. Šnejdrlová.

Řada plusů pro statiny

„Statiny jsou hlavní léčebnou modalitou vysoké hladiny cholesterolu v krvi. Jedná se o lékovou skupinu, kterou máme k dispozici téměř 30 let. Za ta léta máme k dispozici nejen data z rozsáhlých klinických studií, ale také obrovské vlastní zkušenosti. Víme, že se jedná o léky nejen dobře dostupné, ale také vysoce efektivní, které snižující hladinu LDL cholesterolu o 20-55 % dle výběru preparátu a dávky. V posledních letech se objevují informace o tom, jak jsou tyto léky nebezpečné. Nicméně opět, jak ze studií, tak z klinické praxe můžeme říci, že závažné nežádoucí účinky jsou extrémně raritní, případné nežádoucí účinky (nejčastěji svalová bolest) jsou poměrně snadno rozpoznatelné a po vysazení či výměně preparátu mizí. Vzhledem k rozdílným farmakokinetickým vlastnostem nelze intoleranci jednoho preparátu označit za intoleranci celé lékové skupiny, což je velmi častá mystifikace pacientů a bohužel občas i chybná interpretace některých lékařů. Úplná statinová intolerance je vzácná. Kromě statinů máme v arzenálu léčiv snižujících hladinu nebezpečného LDL cholesterolu ještě ezetimib, lék zabraňující vstřebávání cholesterolu z potravy a žluče v tenkém střevě. Přidáním ezetimibu k léčbě statinem můžeme očekávat pokles LDL cholesterolu o dalších 20 %,“dodává MUDr. Šnejdrlová

V čem je nová léčba revoluční

Ani s využitím těchto dvou, rozdílným způsobem působících léků, celá řada pacientů nedosahuje požadovaných hodnot LDL cholesterolu.

Pro pacienty po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě či s jiným projevem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, je touto hodnotou LDL-cholesterolu 1,8 mmol/l. Nejedná se o náhodně vymyšlené číslo. Opět z celé řady studií lze konstatovat, že teprve při hodnotách LDL cholesterolu okolo této hodnoty jsou popisovány regrese (zmenšování) objemu aterosklerotických plátů. A to je to, oč v léčbě takto rizikových pacientů běží.

Je logické, že čím nižší hodnoty LDL cholesterolu je třeba dosáhnout, tím náročnější celý proces je. Proto není překvapující, že v kategorii pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku (tedy i pacientů po infarktu) je procento úspěšně léčených pacientů nejmenší, v průřezové české studii LIPI control dosahovalo cílové hodnoty LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l pouze 14 % pacientů s manifestní aterosklerózou.

„Vysvětlení takto nízké úspěšnosti je několik. Minimálně částečně se podílí nedostatečná spolupráce pacientů, ať už neúmyslná (zapomínání je lidské, i když může být smrtelné) či úmyslná, zejména pokud pacienti dostatečně nechápou důležitost důsledné intervence rizikových faktorů. Svou roli jistě hraje případná netolerance uvedených léků, nikoliv úplná, ale netolerance vysokých dávek, které by byly potřeba pro dosažení cíle. Ošetřující lékaři těchto pacientů i někteří informovaní pacienti proto s napětím očekávali uvedení nového revolučního přístupu „boje proti vysokému cholesterolu“ v podobě injekční léčby tzv. PCSK9 inhibitory, jejichž první rok na českém trhu si nyní připomínáme. Tato vysoce efektivní léčba je schopná redukovat LDL cholesterol v průměru okolo 55-60 %, ze zkušenosti můžeme říct, že pacienti reagují velmi rozdílně, máme pacienty, u nichž došlo k poklesu LDL cholesterolu o 35 %, ale také jedince, u kterých klesla hladina LDL cholesterolu až o 95 %. Je potřeba ale opět připomenou, že to, co je našim cílem v léčbě vysoké hladiny LDL cholesterolu, není jen „pouhé“ snížení LDL cholesterolu, ale jeho prostřednictvím snížení rizika kardiovaskulárních příhod, což bylo prokázáno v případě obou užívaných preparátů – evolocumabu (studie FOURIER) i alirocumabu (studie ODYSSEY OUTCOMES). A to navzdory relativně krátkému trvání studií (2,2 a 2,8 roku). Subanalýzy obou uvedených studií ukazují, že léčba je tím úspěšnější, čím rizikovější populaci léčíme,“ uzavírá MUDr. Šnejdrlová.

Pro koho jsou PCSK9 inhibitory vhodné

PCSK9 inhibitory jsou v České republice hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ve dvou indikacích. U pacientů s familiární hypercholesterolémií (genetickou poruchou lipoproteinového metabolismu) s koncentrací LDL-C ≥ 4 mmol/l, navzdory vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě a u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (tedy po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, s ischemickou chorobou dolních končetin, po intervenci na věnčitých či jiných tepnách) s LDL – C ≥ 3 mmol/l. Nejedná se o léčbu, která má současnou terapii statiny a ezetimibem vytlačit či nahradit, ale doplnit, respektive pomoci v dosažení terapeutických cílů.

.

Lucie Uhlířová