Psychosociální přístup k pacientům na JIP

Společným rysem pacientů v intenzivní péči bývá jejich závažný zdravotní stav. Těžká situace s sebou přináší enormní nápor na psychiku. U pacientů můžeme identifikovat různé problémy, např. anticipační smutek, riziko osamělosti, úzkost, bezmocnost, narušený obraz těla, narušenou sebeúctu, poruchy verbální komunikace, duševní tíseň, strach. Výskyt psychologických poruch je u těchto pacientů odhadován mezi 14-72 %, z toho jsou nejčastěji přítomny úzkost, deprese a delirium (Rodríguez, 2005). Faktory, které přispívají ke vzniku psychických problémů na JIP, jsou mimo jiné adaptace na novou situaci, na fyziologické změny v důsledku nemoci, léky, změny spánkového režimu, nedostatek smyslové stimulace a typ interakce mezi pacientem a zdravotnickým personálem. Nepříznivá je i skutečnost, že nemocný prožívá zhoršování stavu spolupacientů. Také očekávání nepříjemných projevů terapie vyvolává pocity úzkosti či depresivní ladění. Někteří nemocní v důsledku toho odmítají komunikovat a spolupracovat s ošetřujícím personálem.
Skutečností zůstává, že kriticky nemocní jsou často pod účinky tlumicích léků, které značně snižují jejich luciditu. Tato farmakoterapie má za úkol především zmírnit utrpení, jehož zdrojem bývá zejména bolest a šokový stav nemocného. Díky vlivu těchto prostředků pacient není vystaven plné konfrontaci se svou situací, což může kladně přispívat k postupné adaptaci na stávající stav. Avšak po ukončení dlouhodobého podávání léků může být nemocný určitou dobu neklidný, zmatený, dezorientovaný. Postupem času tyto nežádoucí účinky odeznívají. V důsledku sníženého vnímání je většinou negativně ovlivněna také participace pacienta, která je zvláště v rehabilitační péči podstatnou složkou úspěchu.

Prevence duševních poruch na JIP

Pokud je pacient hospitalizován na JIP, je vhodné dodržovat základní preventivní opatření, která zabrání nebo alespoň sníží vznik nejrůznějších duševních poruch (Rodríguez, 2005): * Zajistit pacientovi příjemné prostředí s odpovídající regulací teploty, bez monotónního hluku, s přirozeným světlem tak, aby pacient vnímal rytmus dne a noci.
- Ujistit se, že pacient ví, že nad ním má zdravotnický personál neustálý dohled a je tak v jeho blízkosti pod maximální možnou ochranou před kritickými situacemi nebo případným úmrtím.
- Vyvarovat se medicínským poznámkám vyslovených před pacientem, které by mohly být špatně pochopeny.
- Umožnit příbuzným návštěvu pacienta.
- Vyhnout se hlasité konverzaci a smíchu s nemocničním personálem (což by mohlo u pacienta vyvolat pocit opuštěnosti).
- Dávat pacientovi dostatečné vysvětlení týkající se jeho stavu.
- Poučit pacienta o jeho léčbě a vyjádřit se k pozitivním aspektům terapeutického plánu. * Prozkoumat obavy a nedorozumění týkající se pacientova stavu.
- Udržovat otevřenou a přímou komunikaci, která umožňuje nenásilnou cestou vyjádřit pocity a obavy pacienta.
- Poskytnout naději, ale ne falešné naděje.
- Informovat a připravit pacienta před jeho překladem na jiná patra či oddělení nemocnice. V době, kdy je pacient propuštěn z JIP, a později z nemocnice, mohou přetrvávat psychické a fyzické důsledky, které způsobují vznik napětí zabraňujícímu zpětnému návratu k původnímu stavu zdraví. Komunikace s vážně nemocným pacientem

Komunikace a způsob, jakým vykonáváme činnosti spojené s terapií nemocného, hrají významnou roli. Vhodný způsob komunikace je ukázkou vysokého stupně profesionality všech zdravotnických pracovníků.
Kromě tlumicích léků bývá překážkou v bezproblémové komunikaci také tracheální intubace nebo tracheostomie. Pacient připojený na dýchací přístroj, i když je při vědomí, nemůže mluvit. Přesto se většinou velmi rychle naučí s ošetřujícím personálem dorozumívat neverbálně, často za využití jednoduchých pomůcek.

Rozhovor s nemocným

Zdravotník může být často zaskočen rozhovorem o citlivých tématech, se kterými má pacient potřebu se svěřit. U vážně nemocných je vhodné zvolit nedirektivní empatický způsob rozhovoru, to znamená, do situace pacienta se průběžně vciťujeme a naše porozumění sdělujeme. Podporujeme jeho sebeexploraci, tedy hledání psychologických souvislostí mezi subjektivně významnými a zatěžujícími skutečnostmi (Zacharová, 2007).
Jak konkrétně reagovat?
Nemocného přijímáme se všemi projevy: U nemocného se mohou dostavit rozlady, neochota komunikovat, nebo naopak snaha zajistit si přítomnost zdravotníka stálými dotazy a žádostmi. Nemocný se snaží naplnit své potřeby a nemá k tomu mnoho možností.
Nehodnotíme jeho projevy chování: Pokud akceptujeme nemocného, chápeme jeho obtížnou situaci. Nekritizujeme jeho chování, reakce, způsob hovoru s námi či s rodinou. Neznamená to, že podporujeme jakýkoli způsob reakcí. Při konfliktu dáme nemocnému čas, aby se uklidnil, nepřipomínáme jeho chování v minulosti. Slovně vyjadřujeme pochopení: To chápu… Asi vám teď rozumím… Snažím se vám porozumět… Asi bych prožívala totéž… Chápu, že teď přemýšlíte o těchto věcech… Ráda bych vám lépe porozuměla, nechcete si o tom promluvit? To chápu, mám zkušenost s lidmi v podobné situaci… Reflektujeme sdělení nemocného, snažíme se dobře porozumět sdělovanému: Reflexe (zrcadlení) je snaha svými slovy vyjádřit pocity nemocného. Princip zrcadlení je v tom, že nevkládáme vlastní představy o pocitech druhého. Vhodné reakce jsou například: Jestli vám dobře rozumím… Vy asi prožíváte… Tak se mi zdá… Tak si říkám, že asi chcete říci… Reagujeme autenticky: Nemusíme se obávat dát najevo své překvapení, nemusíme znát odpověď na všechny otázky. Například: Teď jste mě zaskočil, musím o tom přemýšlet… V čem může zdravotník posílit nemocného?
Vůle k dalšímu životu. Podpora pacienta. I když je situace závažná, je možné žít dál. Nejde o poskytování planých nadějí. Spíše o hledání určitého cíle, třeba drobného, na který se nemocný může soustředit. Nemocný se může těšit na setkání s blízkým člověkem, na promoci dítěte atd.
Akceptace zdravotního postižení nemocným. Objevují se otázky: "Proč zrovna já, čím jsem si to zasloužil?" Cílem není pasivní přijetí situace. Jde o hledání dalších rozměrů v životě člověka. Skutečné přijetí situace poznáme tak, že se nemocný rozhodne dělat věci, které může zvládat i s ohledem na svou situaci a nebude se snažit o nemožné.
Přijetí změn. Zdravotník pomáhá nemocnému přijmout se i ve změně. Komplexy, narušení sebepojetí, to často doprovází vážné onemocnění (Venglářová, Mahrová, 2006).

Principy bazální stimulace

Ne vždy bývá verbální komunikace s pacienty v intenzivní péči možná. Podstatná část kriticky nemocných trpí nejrůznějšími formami poruch vědomí až bezvědomím. U těchto pacientů je vhodné aplikovat tzv. bazální stimulaci. Bazální stimulace je komunikační a interakční stimulační koncept, který se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb. Tento koncept čerpá z poznatků vývojové antropologie, neonatologie a prenatální psychologie. Vychází z předpokladu, že každý člověk, ať už je jakkoli postižen, je schopen v úplně každé situaci alespoň něco některými ze svých smyslů vnímat. Vždy je schopen se otevřít světu a komunikovat se svým okolím. Pro ošetřující jsou nesnadné a náročné situace, kdy pacient nevykazuje žádné akce a reakce (kóma aj.), přičemž také onen stav "nereagování" a "nečinnosti" může znamenat formu chování.
Bazální stimulace využívá mnoho vlastních technik a tréninkových programů, kterými u pacienta dosahuje stimulace somatické, taktilněhaptické, vestibulární, vibrační, orální, optické, olfaktorické a auditivní (Friedlová, 2007). Všechny tyto stimulační intervence se odvíjejí od dokonalé znalosti pacientovy biografie. Nejedná se o "péči o nemocné", ale o vysoce kvalifikovaný pokus přizpůsobit se životní situaci postiženého a poskytnout mu v jeho aktuální životní situaci vhodné stimuly. Stimulací jednotlivých lidských smyslů dochází ke znovupodněcování příslušných nervových komplexů, dochází k vyvolání vzpomínek, jež poskytují nervovému systému nové impulsy, které pomáhají stimulovat rehabilitaci a vlastní organizaci mozku (Friedlová, 2007). Tato cílená stimulace je ale možná jen na základě získané kvalitní autobiografické anamnézy pacienta a integrace příbuzných do péče.

Sociální přístup k pacientům na JIP

Pokud se člověk ocitne v náročné životní situaci
a stává se pacientem, je nucen opustit sociální roli, kterou před hospitalizací zastával (v rodině, práci atp.). Je nucen přijmout pasivní roli osoby závislé na nemocničním personálu a nejrůznějších přístrojích, které jej obklopují. Ztráta soběstačnosti, nucený pobyt v izolaci s podobně nemocnými - to vše ovlivňuje psychiku nemocného. Pokud se člověk nachází v neznámém prostředí, bez svého civilního oblečení, a když probíhající hovory jsou "o nich, ale bez nich", je potom obtížné udržet si svou identitu a sociální začlenění (Bennun, 1999).

Příbuzní pacienta

Osobní kontakt a rozhovor mezi sestrou a rodinou je navazován ihned při první návštěvě, většinou poté, co byli informováni lékařem o aktuálním zdravotním stavu nemocného (Haluzíková, 2006). Zvláště u závažných onemocnění platí tvrzení, že s nemocným je nemocná i jeho rodina. Nejen u pacientů, ale i u jejich blízkých příbuzných se může vyvinout emoční porucha. Rodina vitálně ohroženého a umírajícího pacienta trpí často více než sám nemocný. Příbuzní zažívají širokou paletu typů chování a emocí, jako jsou strach, šokové reakce, skepse, pocity beznaděje, viny, úzkosti, zmatenosti atd. Většina popsaných reakcí nevede k duševním poruchám. Nicméně existuje několik faktorů, které mohou tyto poruchy způsobit. Například stav pacienta může být nejistý, léčebné postupy a procedury jsou většinou invazivní a bolestivé, což pouze přispívá k napjaté atmosféře. Příbuzní musí komunikovat s lidmi, kteří jsou pro ně neznámí, technologie a terapeutické prostředky mohou být děsivé a fyzický vzhled jejich příbuzných i ostatních pacientů je obvykle zásadním způsobem změněn.

---

Literatura

Bennun, I. (1999). Intensive care units: A systemic perspective. Journal of Family Therapy, 1, 96-112.
HALUZÍKOVÁ, J. Informovaný pacient - spokojený pacient, zdravotník v roli edukátora. Diagnóza v ošetřovatelství. 2006, 2, 2, s. 276-280. ISSN 1801-1349.
RODRÍGUEZ, A. M. Psychosocial Adaptation in Relatives of Critically Injured Patients Admitted to an Intensive Care Unit, The Spanish Journal of Psychology Copyright 2005 by The Spanish Journal of Psychology, 2005, Vol. 8, No. 1, 36-4.
FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 170 s. ISBN 978-80-247-1314-4.
Cveková, L.; Hal uzíková, J. Komunikace s pacientem v bezvědomí. Diagnóza v ošetřovatelství. 2006, 2, 4, s. 179-180. ISSN 1801-1349.
VEN GLÁŘOVÁ, M.; MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 144 s. ISBN10-80-247-1262-8.
ZADÁK, Z.; HAVEL, E., a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2099-9.
ZACHAROVÁ, E. a kol. Zdravotnická psychologie. Praha: Grada Publishing, 2007. 232 s. ISBN 978-80-247-2068-5.

Souhrn Intenzivní medicína je v současné době uznanou a důležitou specializací, jejíž přítomnost je nepostradatelná. Je zaměřena na péči o pacienty s možností akutního ohrožení vitálních funkcí, kteří vyžadují zdravotní dohled. Jednotky intenzivní péče (JIP) jsou oddělení s vysokou mírou stresových faktorů v rámci celého komplexu poskytované ošetřovatelské péče jak pro personál, tak samotné pacienty. Správný psychologický přístup zdravotnického personálu hraje tedy v terapii kriticky nemocných nezastupitelnou roli. Klíčová slova: pacient, zdravotník, intenzivní péče, psychosociální přístup, empatie, komunikace

O autorovi: Doc. PaedDr. et Mgr. Eva Zacharová, Ph. D. Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě (eva.zacharova@seznam.cz)