Posuzování nároků na schválení úhrady u vybraných nákladných zdravotnických prostředků probíhá ve VZP na úrovni Ústředí. Cílem centralizace je nejen zaručit jednotné posuzování v rámci celé VZP, ale také zajistit klientům kvalitní, bezpečné a zdravotnímu stavu odpovídající zdravotnické prostředky při účelném hospodaření s objemem financí veřejného zdravotního pojištění.
Centralizace schvalování úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění se týká: * elektrických vozíků (EV) * mechanických vozíků speciálních a souvisejícího příslušenství (MV) * myoelektrických protéz (MEP) * protéz DK s bionickým kolenním kloubem * posuzování umožnění souběhu cirkulovaných zdravotnických prostředků.
K centrálnímu posuzování jsou zasílány nové i opakované žádosti o schválení, resp. odvolání proti zamítavému rozhodnutí. V současné době jsou žádosti posuzovány konferenčním způsobem; tento nový postup administrace žádostí usnadňuje činnost pracovníkům VZP a zároveň nijak nezvyšuje administrativní zátěž indikujících lékařů.
K posouzení nároku musí být vždy zaslány následující doklady: a) lékařem příslušné odbornosti řádně vyplněná Žádanka o schválení (povolení) – doklad VZP – 21/2006, b) epikríza onemocnění pojištěnce a aktuální stav celkové mobility a hybnosti končetin, c) specifikace ZP dle platného Číselníku VZP – ZP a klinického zdůvodnění typu požadovaného ZP, d) přehled schválených (povolených) ZP k úhradě v posledních 5 letech, e) stanovisko revizního lékaře.
Doklady pod písmeny a–c zajišťuje indikující lékař, doklady pod písmeny d–e zajišťuje revizní lékař zdravotní pojišťovny.
Indikující lékař dodá potřebné doklady na příslušnou regionální pobočku VZP, případně na kterékoli pracoviště VZP. Regionální pobočka (RP) mu pak zašle konečné rozhodnutí ve formě schválení/ neschválení žádanky o schválení (povolení) – doklad VZP – 21/2006. Výsledek posouzení obdrží RP za standardních podmínek do 10 pracovních dnů, v případě nutnosti delšího časového období pro posouzení žádosti např. z důvodu vyžádání stanovisek více revizních lékařů specialistů Ústředí bude RP o této skutečnosti informována a vyrozumí indikujícího lékaře.
Pro posouzení požadavku na schválení úhrady elektrického vozíku jsou nezbytné rovněž následující doklady: a) "Formulář k přidělení elektrického vozíku" vyplněný předepisujícím lékařem ve všech jeho částech (formulář je k dispozici na RP a na www.vzp.cz v části pro poskytovatele – Číselníky – Zdravotnické prostředky), b) u nezletilých pojištěnců je nutné doložit k žádosti závazné prohlášení zákonných zástupců dítěte, že plně zodpovídají za bezpečnost jeho i ostatních účastníků silničního provozu v souladu se zákonem č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, v platném znění, c) stanovisko příslušného odborného lékaře včetně výsledků vyšetření dokládajících rozsah a závažnost postižení, např. zátěžové testy, d) výsledek očního vyšetření, které musí být zaměřeno na schopnost řídit elektrický vozík v silničním provozu, e) v závěru psychologického/psychiatrického vyšetření musí být výslovně uvedeno, zda je pojištěnec schopen bezpečně ovládat EV v silničním provozu, f) v případě nové žádosti na ZP po uplynutí užitné doby stávajícího ZP vyjádření regionálního revizního technika (dále RRT) o oprávněnosti vyřazení EV, vystavené na základě technického posouzení stávajícího EV servisní organizací, včetně vyřazovacího protokolu. Technické posouzení jak ze strany dodavatele, tak ze strany RRT, jehož výsledky jsou uvedeny ve vyřazovacím protokolu spolu s komplexním vyjádřením RRT, je nezbytným podkladem pro rozhodnutí o úhradě.
Pro posouzení požadavku na schválení úhrady speciálního mechanického vozíku a souvisejícího příslušenství je nezbytné sdělit šíři sedu/hmotnost a výšku pacienta. V případě nové žádosti na ZP po uplynutí užitné doby stávajícího ZP je nutné doložit vyjádření RRT o oprávněnosti vyřazení speciálního vozíku, vystavené na základě technického posouzení stávajícího servisní organizací, včetně vyřazovacího protokolu. Technické posouzení jak ze strany dodavatele, tak ze strany RRT, jehož výsledky jsou uvedeny ve vyřazovacím protokolu s vyjádřením RRT jsou nezbytným podkladem pro rozhodnutí o úhradě.
V případě požadavku na myoelektrickou protézu je nezbytné zaslat předepisujícím lékařem kompletně vyplněný "Formulář k žádosti o úhradu myoelektrické protézy z veřejného zdravotního pojištění" (je k dispozici na RP a na www. vzp. cz v části pro poskytovatele – Číselníky – Zdravotnické prostředky), dále předběžnou kalkulaci vypracovanou dodavatelem (promofakturu), v případě opakovaného vybavení podrobný popis technického a funkčního stavu stávající myoelektrické protézy včetně prohlášení o její neopravitelnosti, vypracované dodavatelem. V případě požadavku na stehenní protézy s bionickým kolenním kloubem (u vysokých amputací DK) je nezbytné zaslat vyplněný "Formulář ke schválení úhrady stehenní protézy – systém bionický kolenní kloub" (je k dispozici na RP a na www. vzp. cz v části pro poskytovatele – Číselníky – Zdravotnické prostředky), a dále předběžnou kalkulaci (promofakturu), vypracovanou dodavatelem.
---
Úhrady a příspěvky na zdravotnické prostředky pro zdravotně postižené Novelizace zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, nepřinesly v oblasti úhrad zdravotnických prostředků (ZP) z veřejného zdravotního pojištění zásadní změny. Krom ZP uvedených v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona, které se ze zdravotního pojištění nehradí, a ZP uvedených v oddílu C přílohy č. 3, hrazených ve stanovené výši a za stanovených podmínek, jsou i nadále ZP hrazeny ve výši 75 % ceny pro konečného spotřebitele. Spoluúčast pojištěnce tedy činí 25 % a hrazen je ZP v základním, ekonomicky nejméně náročném provedení, samozřejmě v závislosti na závažnosti postižení pojištěnce. Co konkrétně VZP hradí, lze nalézt na našich internetových stránkách v rubrice Poskytovatelé, kde je dostupný Číselník ZP. Ten obsahuje kód a název ZP, výši úhrady (tj. toho, co hradí pojišťovna) a konečnou cenu ZP. V oblasti sociálního zabezpečení řeší předmětnou problematiku zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, který stanoví podmínky pro nárok na dvě peněžní dávky, a to na příspěvek na mobilitu a příspěvek na zvláštní pomůcku. Vyhláška MPSV č. 388/2011 Sb., která je prováděcím předpisem ke zmíněnému zákonu, pak obsahuje v příloze č. 1 seznam druhů a typů zvláštních pomůcek, určených osobám s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžce sluchově nebo zrakově postiženým a osobám s těžkou nebo hlubokou mentální retardací, na jejichž pořízení se příspěvek poskytuje. Peněžní dávky nelze poskytnout na ZP hrazené plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění.
indikace pro schválení úhrady vybraných zp 1) Elektrický vozík Podmínkou pro zapůjčení EV s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění je schopnost pojištěnce bezpečně jej samostatně ovládat při splnění následujících kritérií: a) postižení obou dolních končetin znemožňující pojištěnci samostatnou lokomoci, v kombinaci s postižením horních končetin, které neumožňuje bezpečné ovládání mechanického vozíku, a to ani mechanismem pro jednu horní končetinu, nebo b) postižení obou dolních končetin znemožňující pojištěnci samostatnou lokomoci při kombinaci se závažným chronickým interním onemocněním (nutno doložit stanoviskem příslušného odborného lékaře včetně výsledků dokládajících rozsah a závažnost postižení, např. zátěžové testy), c) somatická a mentální schopnost pojištěnce musí vždy odpovídat ustanovením zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, která se vztahují i na osobu pohybující se pomocí mechanického nebo elektrického vozíku i na chodce. 2) Mechanické vozíky speciální a související příslušenství Indikací pro schválení úhrady mechanického vozíku speciálního z prostředků veřejného zdravotního pojištění je míra a závažnost zdravotního postižení. 3) Myoelektrická protéza Indikací pro schválení úhrady myoelektrické protézy z prostředků veřejného zdravotního pojištění je ztráta obou horních končetin nebo jednostranná amputace s funkčním postižením druhé horní končetiny. 4) Stehenní protéza s bionickým kolenním kloubem Indikací pro schválení úhrady stehenní protézy s bionickým kolenním kloubem z prostředků veřejného zdravotního pojištění je: a) vysoká amputace DK a současně b) stupeň aktivity 3 a 4 dle platného Číselníku VZP, podskupina 05, ortopedické protetické pomůcky individuálně zhotovované. Pozn.: Stupeň aktivity pacienta 3 – neomezená chůze v exteriérech. Stupeň aktivity pacienta 4 – neomezená chůze v exteriérech se zvláště vysokými nároky. Definice stupňů aktivity 0–4 jsou uvedeny v platném Číselníku VZP ČR (převzato z EU). K výše uvedenému musí být splněny alespoň dvě z následujících podmínek: a) další onemocnění nebo komplikace v důsledku poranění, které zesílí původní postižení (např. kontralaterální nestabilita kloubů, artróza kloubů DK, kontralaterální amputace v úrovni pod kolenem, amputace HK, komplikace v oblasti pánve a páteře, mnohočetná postižení), b) značné neuromuskulární deficity dolních končetin včetně deficitů motoriky pahýlu (např. paréza pánevního plexu kontralaterální končetiny), c) pracující v zaměstnáních vyžadujících vysokou míru bezpečnosti nebo dlouhou dobu chůze a stání a zvládající rychlou chůzi (>5 km/hod.), d) osoby dobře chodící s jednostrannou exartikulací v kyčelním kloubu nebo pacienti s hemipelvektomií. Kontraindikace, při kterých nelze úhradu stehenní protézy s bionickým kolenním kloubem schválit: a) stupeň aktivity 0, 1, 2 (viz metodika platného Číselníku VZP ČR), b) duševní stav pojištěnce neumožňuje správnou manipulaci se systémem bionického kolenního kloubu, c) oboustranná stehenní amputace, d) hmotnost pojištěnce 100 kg a více, e) u systému Rheo Knee – stavební výška (měřeno od středu kloubu k podlaze) nižší než 45 cm.
foto: Profimedia