České prvenství: rychlost léčby mrtvice
01.02. 2025 - 04:07
Téma
31.01.2025
Ačkoliv má Česko v prevenci i léčbě mnohých diagnóz co dohánět, v případě cévních mozkových příhod by se svět mohl učit od nás. "V řadě parametrů léčby mrtvice patříme k nejlepším na světě, a v jednom, tom nejdůležitějším, jsme dokonce nejlepší ze všech,"všech," říká v rozhovoru doc. MUDr. ALEŠ TOMEK (50), Ph. D., primář neurologické kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol a výkonný vedoucí Akčního evropského plánu pro cévní mozkové příhody. I přes tyto skvělé výsledky ale patří mozkové infarkty statisticky mezi největší zabijáky nás Čechů. Jaké rizikové faktory a příznaky nepodceňovat a jak souvisí mrtvice s neštovicemi?
* Jak se v posledních desetiletích změnil výskyt cévní mozkové příhody?
Až do devadesátých let docházelo k postupnému nárůstu mrtvic, od té doby začínají postupně klesat. V roce 1974 bylo mrtvic zhruba třikrát víc, než je v současnosti, úmrtnost byla kolem 23 tisíc ročně. V devadesátých letech k nám konečně přišla první preventivní léčba, tedy nové léky na vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, začaly se podávat léky na ředění krve pacientům s fibrilací síní (porucha srdečního rytmu, pozn. red.). Díky tomu všemu jsme posledních dvacet let svědky trvalého poklesu cévních mozkových příhod. A co je ještě důležité: mrtvice dnes přicházejí později. Zhruba před dvaceti lety dostávali mrtvici pacienti někdy po šedesátém roku věku, tedy okolo 64 nebo 65 let. Teď toto onemocnění přichází v průměru až o deset let později, takže se prodlužuje nejen délka života, ale i jeho kvalita.
* To jsou samé dobré zprávy. Přesto ale cévní mozková příhoda stále patří mezi nejčastější příčiny úmrtí, že?
Ano. Dneska cévní mozkovou příhodu ročně prodělá zhruba 23,5 tisíce lidí a zhruba 7 tisíc na ni zemře. Těmito čísly se řadí na nejvyšší příčky úmrtnosti. (Statisticky jsou většími zabijáky jen nemoci srdce a cév a rakovina, které rok co rok usmrtí desítky tisíc českých pacientů, pozn. red.)
* Je pravda i to, že může postihnout každého z nás bez ohledu na věk?
Mrtvice skutečně postihuje lidi ve věku od 0 až do 100 let, takže ji mohou mít i malé děti. U cévních mozkových příhod rozeznáváme více než 150 druhů příčin a každá je typická pro určitý věk. V populaci lidí středního a vyššího věku je rizikem číslo jedna hypertenze, tedy vysoký krevní tlak. Pokud jde o děti, mrtvici prodělá v ČR okolo 50 dětí ročně. Nejčastější příčinou u předškolního a mladšího školního věku je virus planých neštovic, kdy s odstupem většinou až několika měsíců po prodělání nemoci dojde k zúžení mozkové tepny. Proto bych nebral úplně na lehkou váhu možnost očkování proti tomuto onemocnění a ani bych mu nechodil naproti cíleným nakažením, jak to někteří rodiče dělávají. Obecně je však vrchol výskytu mrtvice 73,5 roku a drtivá většina pacientů jsou senioři.
* Běžně se mluví o dvou hlavních typech cévní mozkové příhody. Které to jsou a jak jsou časté?
Zhruba 88 procent všech mrtvic jsou ischemie, tedy poruchy prokrvení, kdy dojde k uzavření některé z mozkových tepen krevní sraženinou. Zbylých 12 procent tvoří hemoragické, tedy krvácivé cévní mozkové příhody. Ty vznikají prasknutím cévy v mozku a vylitím krve do tkáně. Léčba je sice v obou případech jiná, rizikové faktory však zůstávají stejné.
* Tedy vysoký tlak?
Ano, nejdůležitějším faktorem pro oba typy je hypertenze. Dlouhodobé působení tlaku cévy poškodí a způsobí jejich uzávěr nebo prasknutí. Dále je to diabetes, vysoký cholesterol, fibrilace síní čili srdeční arytmie. Všechny tyto zdravotní komplikace se uplatňují u vzniku cévní mozkové příhody nejvíce u šedesátníků a starších.
* Jinými slovy s věkem riziko mrtvice roste, je to tak?
Ano, samozřejmě. Věk je faktor, na nějž je navázané vše další. Když budete mít neléčený vysoký tlak ve třiceti nebo čtyřiceti letech, nic moc se vám nestane. Budete-li ho mít ale dostatečně dlouho vysoký bez léčby, cévy budou trpět, poškozovat se a postupně se v nich bude rozvíjet ateroskleróza. Vlivem toho bude jejich pružnost klesat, což v šedesáti nebo sedmdesáti letech může vyústit v mozkovou mrtvici. Riziko mrtvice zvyšují i některá onkologická nebo zánětlivá onemocnění, a i ta jsou častější ve vyšším věku.
* Říkáte, že společným jmenovatelem většiny mozkových příhod je vysoký tlak. Kolik pacientů po prodělané mozkové příhodě jím trpí?
Tři čtvrtiny pacientů jsou hypertonici. Vysoký tlak je extrémně podceňovaná hodnota, a to zejména u mladších lidí. Největší vliv neléčeného tlaku je ale právě z mladého a středního věku, kdy spousta lidí ani neví, že ho má vysoký, protože tlak nebolí. Je proto potřeba si ho měřit už ve 20, ve 30 i ve 40 letech, kdy začíná poškozovat cévy, škody se kumulují, a ve vyšším věku mohou vyústit v mrtvici. U nás ale, bohužel, většina lidí začíná s prevencí až po padesátce, kdy už jsou škody napáchány. Dnes navíc víme, že neléčená hypertenze vede nejen k vyššímu riziku mrtvice, ale i rozvoje demence. Podobně nebolestivý je i zvýšený cholesterol, a ten se podceňuje v prevenci snad ještě více.
* Liší se nějak prognóza pacientů podle toho, zda je příčinou uzavření tepny, nebo krácení?
Krvácení jsou jednoznačně horší, větší procento nemocných končí s těžkým postižením nebo smrtí, navíc potkává také v průměru o něco mladší pacienty. Více než polovina z nich jsou neléčení hypertonici. Třetina lidí po krvácení do mozku do tří měsíců umírá. Po ischemické cévní mozkové příhodě je to jedna pětina pacientů. Pokud přijdou včas, často dokážeme cévu zprůchodnit a vrátit mozek do původního stavu. Za několik málo hodin postavíme pacienta zpět na nohy, to znamená, že do druhého dne může být bez jakýchkoliv potíží. To se u pacientů s krvácením nikdy nestane. Ve chvíli, kdy přichází do nemocnice, je mozek většinou už nenávratně poškozený. Krvácení ho zničí během několika minut. My už pak můžeme jen zastavit nárůst krvácení, které by poškozovalo další okolní tkáň mozku. Hlavní škoda už je však napáchána. Naštěstí krvácení jsou méně častá. Dříve tvořila čtvrtinu všech mrtvic, dnes, díky preventivní léčbě, o níž jsme mluvili, je to už jen 12 procent.
* V léčbě mrtvice jde především o čas, a tedy o to, abychom rozpoznali příznaky. Které projevy by nás měly vyburcovat?
Existují tři základní varovné příznaky, které když bude člověk znát, rozpozná zhruba 85 procent mrtvic. Je to náhle vzniklý pokles koutku, náhle vzniklá slabost ruky a náhle vzniklá porucha řeči. Ta může vypadat tak, že pacient buď ví, co by chtěl říci, ale nedokáže si vzpomenout na správná slova, nebo nerozumí, co mu lidé říkají, ale sám je schopen mluvit, případně mu ochrnou mluvidla, takže špatně artikuluje, dokonce může působit, jako by byl opilý. Těmito třemi projevy se manifestují více než tři čtvrtiny všech mozkových příhod. My lékaři samozřejmě rozeznáváme ještě další projevy, patří k nim například náhle vzniklá porucha rovnováhy, kdy člověk není sám schopen stoje a chůze, i když předtím byl, dále zrakové příznaky, například dvojité vidění nebo výpadek vidění v polovině zorného pole na každém oku.
* Narazila jsem na termín tranzitorní ischemická ataka. O co se jedná? Není to taková mrtvice "nanečisto", a tedy i významně zdvižený prst?
To už je extrémně zdvižený prst. Nejde o mrtvici nanečisto, ale o skutečnou cévní mozkovou příhodu. O tranzitorní ischemickou ataku jde tehdy, když příznaky, o nichž jsme mluvili, do čtyřiadvaceti hodin spontánně odezní, protože se sraženina sama rozpustí. Jedná se tedy vlastně o mírnou formu cévní mozkové příhody (někdy je lidově označována jako "malá mrtvice", pozn. red.). Dříve se tyto případy podceňovaly, dnes už je bereme stejně vážně jako u běžné mrtvice, proto si zaslouží i stejný postup. Takovému pacientovi se má zavolat sanitka a v nemocnici mu udělat kompletní vyšetření, protože víme, že v následujících dnech po prodělané přechodné cévní mozkové příhodě je extrémně vysoké riziko, že přijde další mrtvice, jež už může přinést trvalé poškození a zdravotní následky.
* Jsou nějaké méně známé projevy mozkové příhody? Nebo může případně mrtvice proběhnout i skrytě?
Ano, i to se stává. Řada mrtvic skutečně proběhne úplně bez příznaku. Většinou se to týká případů, kdy jsou postiženy ty nejmenší mozkové tepny, my lékaři mluvíme o skryté nemoci malých mozkových tepen, což je další velmi podceňovaná záležitost. Typicky se projevuje tak, že k nám přichází pacient středního a vyššího věku, který říká, že se v poslední době necítí nejlépe, je unavený, má pocit, že už mu to tolik nemyslí a nezvládá věci co dřív. My mu uděláme magnetickou rezonanci mozku, kde pak vidíme desítky drobných jizviček po prodělaných drobných mozkových mrtvicích. Dlužno ovšem dodat, že tyto projevy, tedy jizvičky po drobných mrtvičkách, vlastně s věkem nasbírá každý. Víme o tom už nějakou dobu, ale zatím nemáme uspokojivou léčbu. Co však jednoznačně také víme, je to, že drobné mrtvice jsou vázané na všechny ty rizikové faktory, o nichž jsme mluvili, tedy vysoký tlak, cholesterol, cukrovka. První doporučený postup, jak s tímto stavem bojovat, vyšel teprve před třemi lety. Říká, že každý takový pacient je extrémně rizikový, a proto bychom ho měli intenzivně léčit.
* O co všechno může člověka cévní mozková příhoda připravit?
V první řadě o život. Zhruba jedna pětina všech pacientů po cévní mozkové příhodě do 3 měsíců zemře. Zhruba 60 procent pacientů, kteří přežijí cévní mozkovou příhodu, odchází bez zdravotních následků. A asi čtvrtina pacientů se potýká s nějakým postižením. Nejhůře lidé vnímají poruchu mobility, tedy potíže s pohyblivostí, například kvůli ochrnutí jedné strany těla, od lehké, která komplikuje nebo znemožňuje chůzi, až po těžkou, jež pacienta upoutává na lůžko. Dále jsou to poruchy řeči, které mohou zahrnovat obtíže s vyjadřováním nebo potíže s porozuměním toho, co říkají ostatní. Nebo si pacient odnese poruchy zraku, tedy výpadky poloviny zorného pole. Řada následků ale přichází až po mrtvici. Můžou to být epileptické záchvaty, které vzniknou v důsledku poškození mozku. U pacientů s poruchou hybnosti navíc dochází s odstupem času, typicky za čtvrt až půl roku, k rozvoji takzvané spasticity, tedy poruchy svalového napětí v končetinách, v důsledku toho se jim zkracují svaly. To jim způsobuje, mimo jiné, i bolest a křeče. Takové stavy pak vyžadují fyzioterapii ve specializovaných centrech, případně i aplikaci botulotoxinu (látka, jež uvolní napětí, pozn. red.) do svalů. Následky mohou být skutečně velmi rozličné. Záleží na tom, jaký kousek mozku odumře.
* Proto je také důležité přijet do nemocnice včas. Jak rychle to tedy musí být?
Dostane-li se k nám člověk do hodiny, je osmdesáti- až devadesátiprocentní šance na jeho úplné vyléčení. Z pacientů, kteří k nám dorazí do 1,5 hodiny, se zcela vyléčí polovina. Po 4 a půl hodině je to s bídou 15 procent. S přibývajícími minutami prostě šance výrazně klesají. Maximum je šest hodin. Pak už pro pacienta v zásadě moc udělat nemůžeme.
* Vy mluvíte o hodině, ale je přece známo, že mozková buňka bez kyslíku vydrží maximálně pět minut.
Ano, to je pravda. Když se člověk topí nebo dusí a do pěti minut nedojde k obnovení průtoku okysličené krve, mozek odumírá a je velmi nízká šance, že se takového pacienta podaří zachránit. Při mrtvici je však většinou ucpaná jen jedna céva, která zásobuje kupříkladu 20 procent mozku. Zbytek je normálně prokrvený. Odtud krev s kyslíkem částečně proniká i do uzavřeného místa a také ho mírně zásobuje. Nicméně i při mrtvici začínají neurony odumírat do pěti minut, a to od středu ložiska, tedy z místa, kde došlo k ucpání tepny, směrem do krajů. Za hodinu odumře zhruba 10 procent mozkové tkáně, za tři hodiny už je to přibližně 30 procent, a za šest hodin více než 90 procent. Pak už není co zachraňovat. Pro úspěšnou léčbu je tedy klíčová první hodina až hodina a půl.
* Ucpanou cévu v mozku, což je nejčastější příčina mozkové mrtvice, můžete léčit dvěma způsoby. Buď rozpuštěním krevní sraženiny, nebo jejím mechanickým odstraněním pomocí katétru, tedy jakéhosi drátku, který se do mozkové cévy zavádí přes stehenní tepnu. Co rozhoduje o tom, jaká metoda bude použita?
Záleží na velikosti sraženiny a tepny. Katetrizace, tedy mechanické odstranění sraženiny (odborně trombektomie, pozn. red.), je možná jen v těch největších mozkových cévách, kam se dostaneme katétrem, což je asi u jedné čtvrtiny mrtvic. Trombolýza, tedy rozpuštění sraženiny, má v těchto případech úspěšnost jen okolo 10 procent. Sraženina je tam moc velká, takže ji léky nestihnou rozpustit dřív, než dojde k odumření tkáně za uzávěrem. Čím větší céva, tím je šance na úspěch trombolýzy menší. Proto je u menších cév naopak větší naděje s léky na ředění krve. Je to metoda první volby, tuto léčbu tedy nasazujeme vždy, když zjistíme, kde je céva neprůchodná. Snažíme se ji zahájit nejpozději do 15 až 20 minut od příjezdu sanitky. Standardně ji můžeme podat až do 4 a půl hodiny od vzniku potíží, maximálně ale do 9 hodin, když doplníme speciální vyšetření. Později už ne.
* Proč ne?
Ložisko odumřelé tkáně neobsahuje jenom neurony, ale i cévy, jež se rozpadnou. Když tam pustíme léky na ředění krve, rozpustíme sice sraženinu, a to klidně i po 12 hodinách, ale zároveň vytvoříme brutální krvácení, které toho pacienta může poškodit víc, než kdybychom nedělali nic. Bojujeme tedy s rovnováhou, aby ještě bylo co zachraňovat, a zároveň nehrozilo příliš velké riziko krvácení do mozku. To je nejčastější závažná komplikace trombolytické léčby. Proto jsme posedlí měřením času. Když se totiž podíváme na úspěšnost trombolýzy, víme, že pokud pacienta léčíme do hodiny a půl od vzniku příznaku, což je náš ideální cíl, stačí léčit dva pacienty, aby byl jeden úplně vyléčený. Pokud zahájíme trombolýzu za 4 a půl hodiny, musíme už léčit 13 pacientů, aby byl jeden vyléčený. To je obrovský rozdíl.
* Chápu, je to boj s časem. Proč tedy pacientovi nepodá léky na ředění krve už lékař v sanitce?
Protože 12 procent pacientů by namístě zabil. Klinicky totiž nepozná, jestli je příčinou ischemie, nebo krvácení. Bez CT (z anglického computer tomography, tedy počítačová tomografie, jde o velmi detailní rentgenovou zobrazovací metodu, pozn. red.) to lékař nezjistí. V sanitce tedy pro pacienta bohužel neudělá nic. Záchranář tedy hlavně musí vědět, jak vypadá mrtvice, poznat ji, k tomu jsou ostatně cvičeni, a pak takového pacienta odvézt na správné místo. V Česku sice máme 150 akutních nemocnic, ale tito pacienti patří do specializovaných iktových center, kde mrtvici dokážou adekvátně léčit, protože jsou na to vybavení, mají nacvičené postupy. V Česku je takových center celkem 47. Záchranka si sama měří čas, za jak dlouho nám pacienta přivezou. V ten moment to máme v rukou my, neurologové a intervenční radiologové. A čas zase "běží" nám. Každé ze 47 center podává měsíční report o počtu pacientů léčebných trombolýzou nebo trombektomií i čas, kdy byla léčba zahájena. Díky těmto reportům jsou všichni velmi motivovaní, protože nikdo samozřejmě nechce být poslední.
* Jaké hodnoty jsou považovány za úspěch?
Za skvělé považujeme, pokud je pacientovi do 20 minut po příjezdu do nemocnice poskytnuta léčba. V posledním celoročním hodnocení za rok 2023 dopadly nejlépe Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem a Nemocnice Chomutov s časem 12 minut. Významným ukazatelem kvality péče je však i počet poskytnutých trombolýz. U nás v nemocnici jich podáme okolo 200 za rok.
* Které okresy jsou na tom z tohoto hlediska nejhůře?
Špatně jsou na tom Havlíčkův Brod, Šumperk, Nový Jičín. V těchto okresech má pacient zhruba 9procentní šanci, že dostane trombolýzu. Celorepublikový průměr je 33 procent. Většinou to souvisí s tím, že v blízkosti chybí iktové centrum, což je chyba kraje, který je zřizovatelem velkých nemocnic. Doufejme, že se to brzy změní.
* Kolik trombolýz ročně dostanou čeští pacienti a jak si stojíme ve srovnání s ostatními zeměmi?
V České republice podáme 5 500 trombolýz za rok. A to patří k našim velkým úspěchům. V řadě parametrů v léčbě cévní mozkové příhody patříme k nejlepším na světě, v tomto jsme ale úplně první.
* Nejlepší ze všech na celém světě?
Přesně tak. Za rok 2023 jsme podali 33 procentům pacientů s ischemií mozku trombolýzu. Nikdo jiný na celém světě nemá víc. To je ze všech čísel to nejdůležitější! Jsou země, i v Evropské unii, jež mají jen 2 procenta. Některé dokonce i pod jedno procento.
* Třiatřicet procent je ale "jen" jedna třetina pacientů. Proč to není víc?
Hlavní důvod je ten, že přijdou pozdě.
* Na internetu jsem narazila na informaci, že vysoké letní teploty mohou přispívat ke vzniku cévních mozkových chorob. Je to pravda? A pozorujete v tomto ročním období statisticky více případů?
Toto téma už bylo studované vícekrát, a to nejen z pohledu extrémně vysokých, ale i nízkých teplot. V zásadě se opakovaně ukázalo, že obě situace riziko cévní mozkové příhody sice zvyšují, ale vliv je skutečně jen velmi malý. Zdá se, že problém není jen samotné počasí, ale například i dodržování pitného režimu. Pokud je člověk vlivem vysokých venkovních teplot dehydratovaný, má i vyšší riziko mrtvice, protože má hustší krev a ta se snáz sráží. Budeme-li ale i ve velkých vedrech pravidelně pít, bude vliv počasí minimální. Celá řada studií se zabývala také souvislostmi mezi cévní mozkovou příhodou a úplňkem nebo venkovním tlakem, ale nic z toho se nepotvrdilo.
* Také mě zaujalo tvrzení, že riziko mozkové příhody zvyšuje i samota. Je to pravda?
Samota má extrémní vliv na následky mrtvice a úmrtnost. Nejčastější obětí mrtvice jsou ženy nad osmdesát. Žijí už většinou samy, nemá jim kdo zavolat záchranku, do nemocnice tak přijíždějí pozdě.
* Zdá se, že v léčbě mrtvice by se od nás mohly ostatní země učit. Je ještě vůbec prostor něco zlepšit?
Vždycky je co zlepšovat. Například bychom rádi zlepšili úmrtnost pacientů s nitrolebním krvácením. Naše čísla úmrtnosti v těchto případech nejsou tak dobrá jako v některých západních zemích. Ze studií, jež byly letos publikovány, víme, že části těchto pacientů může pomoct neurochirurgická operace, což je novinka, kterou jsme u nás v Motole zavedli. Trápí nás i regionální rozdíly v dostupnosti péče, ale také následné rehabilitační a logopedické péče.
* Příchod nějakého nového nadějného léku, který by výrazně změnil prognózu tohoto onemocnění, neočekáváte?
Základní věci už byly vymyšlené, nikdo na světě je však zatím nedokázal uplatnit ve 100 procentech případů. Zázračný lék nemáme a ani ho neočekáváme.
* A ani ho nepotřebujete?
Vždycky by se nějaký hodil. (smích) Takovým svatým grálem by byl lék zabraňující odumírání mozkových buněk během cesty do nemocnice. Tedy nějaká neuroprotektivní látka, kterou by záchranář podal pacientovi ještě u něj doma. To by nám dost pomohlo. Existují stovky studií různých substancí, i my jsme se do některých zapojili, ale žádná nevyšla. Jediné, co funguje, je hned zavolat sanitku a jet do nemocnice. A rychle!
"Rizikem číslo jedna je vysoký krevní tlak." "zvýšená hladina cholesterolu se podceňuje." "Nejhůře lidé vnímají poruchu své mobility." "Neurony začínají při mrtvici do pěti minut odumírat." "Samota má vliv na následky mrtvice a úmrtnost."
Foto: Shutterstock.com
Mrtvice v Česku ročně postihne zhruba 23 a půl tisíce lidí, z čehož kolem sedmi tisíc pacientů ji nepřežije. To je skoro třetina. "Obecně je vrcholem výskytu mrtvice věk 73 a půl roku, drtivá většina pacientů jsou senioři," doplňuje doc. Tomek.
Foto: Shutterstock.com
"Pokud jde o děti, mrtvici prodělá v ČR okolo 50 dětí ročně," upozorňuje doc. Tomek.
Foto: Shutterstock.com
povlak (nejčastěji tuk), který se usazuje na vnitřní stěně cévy
Foto: Tomáš Krist / MAFRA
KREV
KREVNÍ sraženina
KREV
> Cévní mozková příhoda, lidově mrtvice, je náhlá porucha krevního oběhu mozku. V drtivé většině případů jde o to, že se někde v hlavě ucpe přívod krve, což velmi rychle vede k nevratnému poškození mozkové tkáně. Mozek je totiž na nedostatek kyslíku velice citlivý.
"V populaci lidí středního a vyššího věku je rizikem číslo jedna hypertenze, tedy vysoký krevní tlak," varuje doc. Tomek.
ˇ Významnými faktory vzniku mrtvice jsou nezdravý životní styl, který provází chronický stres, nedostatek pohybu a poruchy spánku, dále kouření a strava s vysokým obsahem cukrů a živočišných tuků.
^ Třetina pacientů cévní mozkovou příhodu nepřežije. Ale ani ti, kteří přežijí, nemají vyhráno. Třetina z nich umírá do jednoho roku a výhled pětiletého přežití má jen zhruba polovina pacientů. Mnoho z nich pak trpí poruchou chůze, popř. jsou ochrnutí na polovinu těla, a velké procento těchto pacientů je závislé na pomoci druhých.
"Za hodinu odumře zhruba 10 procent mozkové tkáně," popisuje doc. Tomek nezvratné časové zákonitosti mrtvice. "Za tři hodiny už je to přibližně 30 procent, a za šest hodin více než 90 procent. Pak už není co zachraňovat."
* Jak se v posledních desetiletích změnil výskyt cévní mozkové příhody?
Až do devadesátých let docházelo k postupnému nárůstu mrtvic, od té doby začínají postupně klesat. V roce 1974 bylo mrtvic zhruba třikrát víc, než je v současnosti, úmrtnost byla kolem 23 tisíc ročně. V devadesátých letech k nám konečně přišla první preventivní léčba, tedy nové léky na vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol, začaly se podávat léky na ředění krve pacientům s fibrilací síní (porucha srdečního rytmu, pozn. red.). Díky tomu všemu jsme posledních dvacet let svědky trvalého poklesu cévních mozkových příhod. A co je ještě důležité: mrtvice dnes přicházejí později. Zhruba před dvaceti lety dostávali mrtvici pacienti někdy po šedesátém roku věku, tedy okolo 64 nebo 65 let. Teď toto onemocnění přichází v průměru až o deset let později, takže se prodlužuje nejen délka života, ale i jeho kvalita.
* To jsou samé dobré zprávy. Přesto ale cévní mozková příhoda stále patří mezi nejčastější příčiny úmrtí, že?
Ano. Dneska cévní mozkovou příhodu ročně prodělá zhruba 23,5 tisíce lidí a zhruba 7 tisíc na ni zemře. Těmito čísly se řadí na nejvyšší příčky úmrtnosti. (Statisticky jsou většími zabijáky jen nemoci srdce a cév a rakovina, které rok co rok usmrtí desítky tisíc českých pacientů, pozn. red.)
* Je pravda i to, že může postihnout každého z nás bez ohledu na věk?
Mrtvice skutečně postihuje lidi ve věku od 0 až do 100 let, takže ji mohou mít i malé děti. U cévních mozkových příhod rozeznáváme více než 150 druhů příčin a každá je typická pro určitý věk. V populaci lidí středního a vyššího věku je rizikem číslo jedna hypertenze, tedy vysoký krevní tlak. Pokud jde o děti, mrtvici prodělá v ČR okolo 50 dětí ročně. Nejčastější příčinou u předškolního a mladšího školního věku je virus planých neštovic, kdy s odstupem většinou až několika měsíců po prodělání nemoci dojde k zúžení mozkové tepny. Proto bych nebral úplně na lehkou váhu možnost očkování proti tomuto onemocnění a ani bych mu nechodil naproti cíleným nakažením, jak to někteří rodiče dělávají. Obecně je však vrchol výskytu mrtvice 73,5 roku a drtivá většina pacientů jsou senioři.
* Běžně se mluví o dvou hlavních typech cévní mozkové příhody. Které to jsou a jak jsou časté?
Zhruba 88 procent všech mrtvic jsou ischemie, tedy poruchy prokrvení, kdy dojde k uzavření některé z mozkových tepen krevní sraženinou. Zbylých 12 procent tvoří hemoragické, tedy krvácivé cévní mozkové příhody. Ty vznikají prasknutím cévy v mozku a vylitím krve do tkáně. Léčba je sice v obou případech jiná, rizikové faktory však zůstávají stejné.
* Tedy vysoký tlak?
Ano, nejdůležitějším faktorem pro oba typy je hypertenze. Dlouhodobé působení tlaku cévy poškodí a způsobí jejich uzávěr nebo prasknutí. Dále je to diabetes, vysoký cholesterol, fibrilace síní čili srdeční arytmie. Všechny tyto zdravotní komplikace se uplatňují u vzniku cévní mozkové příhody nejvíce u šedesátníků a starších.
* Jinými slovy s věkem riziko mrtvice roste, je to tak?
Ano, samozřejmě. Věk je faktor, na nějž je navázané vše další. Když budete mít neléčený vysoký tlak ve třiceti nebo čtyřiceti letech, nic moc se vám nestane. Budete-li ho mít ale dostatečně dlouho vysoký bez léčby, cévy budou trpět, poškozovat se a postupně se v nich bude rozvíjet ateroskleróza. Vlivem toho bude jejich pružnost klesat, což v šedesáti nebo sedmdesáti letech může vyústit v mozkovou mrtvici. Riziko mrtvice zvyšují i některá onkologická nebo zánětlivá onemocnění, a i ta jsou častější ve vyšším věku.
* Říkáte, že společným jmenovatelem většiny mozkových příhod je vysoký tlak. Kolik pacientů po prodělané mozkové příhodě jím trpí?
Tři čtvrtiny pacientů jsou hypertonici. Vysoký tlak je extrémně podceňovaná hodnota, a to zejména u mladších lidí. Největší vliv neléčeného tlaku je ale právě z mladého a středního věku, kdy spousta lidí ani neví, že ho má vysoký, protože tlak nebolí. Je proto potřeba si ho měřit už ve 20, ve 30 i ve 40 letech, kdy začíná poškozovat cévy, škody se kumulují, a ve vyšším věku mohou vyústit v mrtvici. U nás ale, bohužel, většina lidí začíná s prevencí až po padesátce, kdy už jsou škody napáchány. Dnes navíc víme, že neléčená hypertenze vede nejen k vyššímu riziku mrtvice, ale i rozvoje demence. Podobně nebolestivý je i zvýšený cholesterol, a ten se podceňuje v prevenci snad ještě více.
* Liší se nějak prognóza pacientů podle toho, zda je příčinou uzavření tepny, nebo krácení?
Krvácení jsou jednoznačně horší, větší procento nemocných končí s těžkým postižením nebo smrtí, navíc potkává také v průměru o něco mladší pacienty. Více než polovina z nich jsou neléčení hypertonici. Třetina lidí po krvácení do mozku do tří měsíců umírá. Po ischemické cévní mozkové příhodě je to jedna pětina pacientů. Pokud přijdou včas, často dokážeme cévu zprůchodnit a vrátit mozek do původního stavu. Za několik málo hodin postavíme pacienta zpět na nohy, to znamená, že do druhého dne může být bez jakýchkoliv potíží. To se u pacientů s krvácením nikdy nestane. Ve chvíli, kdy přichází do nemocnice, je mozek většinou už nenávratně poškozený. Krvácení ho zničí během několika minut. My už pak můžeme jen zastavit nárůst krvácení, které by poškozovalo další okolní tkáň mozku. Hlavní škoda už je však napáchána. Naštěstí krvácení jsou méně častá. Dříve tvořila čtvrtinu všech mrtvic, dnes, díky preventivní léčbě, o níž jsme mluvili, je to už jen 12 procent.
* V léčbě mrtvice jde především o čas, a tedy o to, abychom rozpoznali příznaky. Které projevy by nás měly vyburcovat?
Existují tři základní varovné příznaky, které když bude člověk znát, rozpozná zhruba 85 procent mrtvic. Je to náhle vzniklý pokles koutku, náhle vzniklá slabost ruky a náhle vzniklá porucha řeči. Ta může vypadat tak, že pacient buď ví, co by chtěl říci, ale nedokáže si vzpomenout na správná slova, nebo nerozumí, co mu lidé říkají, ale sám je schopen mluvit, případně mu ochrnou mluvidla, takže špatně artikuluje, dokonce může působit, jako by byl opilý. Těmito třemi projevy se manifestují více než tři čtvrtiny všech mozkových příhod. My lékaři samozřejmě rozeznáváme ještě další projevy, patří k nim například náhle vzniklá porucha rovnováhy, kdy člověk není sám schopen stoje a chůze, i když předtím byl, dále zrakové příznaky, například dvojité vidění nebo výpadek vidění v polovině zorného pole na každém oku.
* Narazila jsem na termín tranzitorní ischemická ataka. O co se jedná? Není to taková mrtvice "nanečisto", a tedy i významně zdvižený prst?
To už je extrémně zdvižený prst. Nejde o mrtvici nanečisto, ale o skutečnou cévní mozkovou příhodu. O tranzitorní ischemickou ataku jde tehdy, když příznaky, o nichž jsme mluvili, do čtyřiadvaceti hodin spontánně odezní, protože se sraženina sama rozpustí. Jedná se tedy vlastně o mírnou formu cévní mozkové příhody (někdy je lidově označována jako "malá mrtvice", pozn. red.). Dříve se tyto případy podceňovaly, dnes už je bereme stejně vážně jako u běžné mrtvice, proto si zaslouží i stejný postup. Takovému pacientovi se má zavolat sanitka a v nemocnici mu udělat kompletní vyšetření, protože víme, že v následujících dnech po prodělané přechodné cévní mozkové příhodě je extrémně vysoké riziko, že přijde další mrtvice, jež už může přinést trvalé poškození a zdravotní následky.
* Jsou nějaké méně známé projevy mozkové příhody? Nebo může případně mrtvice proběhnout i skrytě?
Ano, i to se stává. Řada mrtvic skutečně proběhne úplně bez příznaku. Většinou se to týká případů, kdy jsou postiženy ty nejmenší mozkové tepny, my lékaři mluvíme o skryté nemoci malých mozkových tepen, což je další velmi podceňovaná záležitost. Typicky se projevuje tak, že k nám přichází pacient středního a vyššího věku, který říká, že se v poslední době necítí nejlépe, je unavený, má pocit, že už mu to tolik nemyslí a nezvládá věci co dřív. My mu uděláme magnetickou rezonanci mozku, kde pak vidíme desítky drobných jizviček po prodělaných drobných mozkových mrtvicích. Dlužno ovšem dodat, že tyto projevy, tedy jizvičky po drobných mrtvičkách, vlastně s věkem nasbírá každý. Víme o tom už nějakou dobu, ale zatím nemáme uspokojivou léčbu. Co však jednoznačně také víme, je to, že drobné mrtvice jsou vázané na všechny ty rizikové faktory, o nichž jsme mluvili, tedy vysoký tlak, cholesterol, cukrovka. První doporučený postup, jak s tímto stavem bojovat, vyšel teprve před třemi lety. Říká, že každý takový pacient je extrémně rizikový, a proto bychom ho měli intenzivně léčit.
* O co všechno může člověka cévní mozková příhoda připravit?
V první řadě o život. Zhruba jedna pětina všech pacientů po cévní mozkové příhodě do 3 měsíců zemře. Zhruba 60 procent pacientů, kteří přežijí cévní mozkovou příhodu, odchází bez zdravotních následků. A asi čtvrtina pacientů se potýká s nějakým postižením. Nejhůře lidé vnímají poruchu mobility, tedy potíže s pohyblivostí, například kvůli ochrnutí jedné strany těla, od lehké, která komplikuje nebo znemožňuje chůzi, až po těžkou, jež pacienta upoutává na lůžko. Dále jsou to poruchy řeči, které mohou zahrnovat obtíže s vyjadřováním nebo potíže s porozuměním toho, co říkají ostatní. Nebo si pacient odnese poruchy zraku, tedy výpadky poloviny zorného pole. Řada následků ale přichází až po mrtvici. Můžou to být epileptické záchvaty, které vzniknou v důsledku poškození mozku. U pacientů s poruchou hybnosti navíc dochází s odstupem času, typicky za čtvrt až půl roku, k rozvoji takzvané spasticity, tedy poruchy svalového napětí v končetinách, v důsledku toho se jim zkracují svaly. To jim způsobuje, mimo jiné, i bolest a křeče. Takové stavy pak vyžadují fyzioterapii ve specializovaných centrech, případně i aplikaci botulotoxinu (látka, jež uvolní napětí, pozn. red.) do svalů. Následky mohou být skutečně velmi rozličné. Záleží na tom, jaký kousek mozku odumře.
* Proto je také důležité přijet do nemocnice včas. Jak rychle to tedy musí být?
Dostane-li se k nám člověk do hodiny, je osmdesáti- až devadesátiprocentní šance na jeho úplné vyléčení. Z pacientů, kteří k nám dorazí do 1,5 hodiny, se zcela vyléčí polovina. Po 4 a půl hodině je to s bídou 15 procent. S přibývajícími minutami prostě šance výrazně klesají. Maximum je šest hodin. Pak už pro pacienta v zásadě moc udělat nemůžeme.
* Vy mluvíte o hodině, ale je přece známo, že mozková buňka bez kyslíku vydrží maximálně pět minut.
Ano, to je pravda. Když se člověk topí nebo dusí a do pěti minut nedojde k obnovení průtoku okysličené krve, mozek odumírá a je velmi nízká šance, že se takového pacienta podaří zachránit. Při mrtvici je však většinou ucpaná jen jedna céva, která zásobuje kupříkladu 20 procent mozku. Zbytek je normálně prokrvený. Odtud krev s kyslíkem částečně proniká i do uzavřeného místa a také ho mírně zásobuje. Nicméně i při mrtvici začínají neurony odumírat do pěti minut, a to od středu ložiska, tedy z místa, kde došlo k ucpání tepny, směrem do krajů. Za hodinu odumře zhruba 10 procent mozkové tkáně, za tři hodiny už je to přibližně 30 procent, a za šest hodin více než 90 procent. Pak už není co zachraňovat. Pro úspěšnou léčbu je tedy klíčová první hodina až hodina a půl.
* Ucpanou cévu v mozku, což je nejčastější příčina mozkové mrtvice, můžete léčit dvěma způsoby. Buď rozpuštěním krevní sraženiny, nebo jejím mechanickým odstraněním pomocí katétru, tedy jakéhosi drátku, který se do mozkové cévy zavádí přes stehenní tepnu. Co rozhoduje o tom, jaká metoda bude použita?
Záleží na velikosti sraženiny a tepny. Katetrizace, tedy mechanické odstranění sraženiny (odborně trombektomie, pozn. red.), je možná jen v těch největších mozkových cévách, kam se dostaneme katétrem, což je asi u jedné čtvrtiny mrtvic. Trombolýza, tedy rozpuštění sraženiny, má v těchto případech úspěšnost jen okolo 10 procent. Sraženina je tam moc velká, takže ji léky nestihnou rozpustit dřív, než dojde k odumření tkáně za uzávěrem. Čím větší céva, tím je šance na úspěch trombolýzy menší. Proto je u menších cév naopak větší naděje s léky na ředění krve. Je to metoda první volby, tuto léčbu tedy nasazujeme vždy, když zjistíme, kde je céva neprůchodná. Snažíme se ji zahájit nejpozději do 15 až 20 minut od příjezdu sanitky. Standardně ji můžeme podat až do 4 a půl hodiny od vzniku potíží, maximálně ale do 9 hodin, když doplníme speciální vyšetření. Později už ne.
* Proč ne?
Ložisko odumřelé tkáně neobsahuje jenom neurony, ale i cévy, jež se rozpadnou. Když tam pustíme léky na ředění krve, rozpustíme sice sraženinu, a to klidně i po 12 hodinách, ale zároveň vytvoříme brutální krvácení, které toho pacienta může poškodit víc, než kdybychom nedělali nic. Bojujeme tedy s rovnováhou, aby ještě bylo co zachraňovat, a zároveň nehrozilo příliš velké riziko krvácení do mozku. To je nejčastější závažná komplikace trombolytické léčby. Proto jsme posedlí měřením času. Když se totiž podíváme na úspěšnost trombolýzy, víme, že pokud pacienta léčíme do hodiny a půl od vzniku příznaku, což je náš ideální cíl, stačí léčit dva pacienty, aby byl jeden úplně vyléčený. Pokud zahájíme trombolýzu za 4 a půl hodiny, musíme už léčit 13 pacientů, aby byl jeden vyléčený. To je obrovský rozdíl.
* Chápu, je to boj s časem. Proč tedy pacientovi nepodá léky na ředění krve už lékař v sanitce?
Protože 12 procent pacientů by namístě zabil. Klinicky totiž nepozná, jestli je příčinou ischemie, nebo krvácení. Bez CT (z anglického computer tomography, tedy počítačová tomografie, jde o velmi detailní rentgenovou zobrazovací metodu, pozn. red.) to lékař nezjistí. V sanitce tedy pro pacienta bohužel neudělá nic. Záchranář tedy hlavně musí vědět, jak vypadá mrtvice, poznat ji, k tomu jsou ostatně cvičeni, a pak takového pacienta odvézt na správné místo. V Česku sice máme 150 akutních nemocnic, ale tito pacienti patří do specializovaných iktových center, kde mrtvici dokážou adekvátně léčit, protože jsou na to vybavení, mají nacvičené postupy. V Česku je takových center celkem 47. Záchranka si sama měří čas, za jak dlouho nám pacienta přivezou. V ten moment to máme v rukou my, neurologové a intervenční radiologové. A čas zase "běží" nám. Každé ze 47 center podává měsíční report o počtu pacientů léčebných trombolýzou nebo trombektomií i čas, kdy byla léčba zahájena. Díky těmto reportům jsou všichni velmi motivovaní, protože nikdo samozřejmě nechce být poslední.
* Jaké hodnoty jsou považovány za úspěch?
Za skvělé považujeme, pokud je pacientovi do 20 minut po příjezdu do nemocnice poskytnuta léčba. V posledním celoročním hodnocení za rok 2023 dopadly nejlépe Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem a Nemocnice Chomutov s časem 12 minut. Významným ukazatelem kvality péče je však i počet poskytnutých trombolýz. U nás v nemocnici jich podáme okolo 200 za rok.
* Které okresy jsou na tom z tohoto hlediska nejhůře?
Špatně jsou na tom Havlíčkův Brod, Šumperk, Nový Jičín. V těchto okresech má pacient zhruba 9procentní šanci, že dostane trombolýzu. Celorepublikový průměr je 33 procent. Většinou to souvisí s tím, že v blízkosti chybí iktové centrum, což je chyba kraje, který je zřizovatelem velkých nemocnic. Doufejme, že se to brzy změní.
* Kolik trombolýz ročně dostanou čeští pacienti a jak si stojíme ve srovnání s ostatními zeměmi?
V České republice podáme 5 500 trombolýz za rok. A to patří k našim velkým úspěchům. V řadě parametrů v léčbě cévní mozkové příhody patříme k nejlepším na světě, v tomto jsme ale úplně první.
* Nejlepší ze všech na celém světě?
Přesně tak. Za rok 2023 jsme podali 33 procentům pacientů s ischemií mozku trombolýzu. Nikdo jiný na celém světě nemá víc. To je ze všech čísel to nejdůležitější! Jsou země, i v Evropské unii, jež mají jen 2 procenta. Některé dokonce i pod jedno procento.
* Třiatřicet procent je ale "jen" jedna třetina pacientů. Proč to není víc?
Hlavní důvod je ten, že přijdou pozdě.
* Na internetu jsem narazila na informaci, že vysoké letní teploty mohou přispívat ke vzniku cévních mozkových chorob. Je to pravda? A pozorujete v tomto ročním období statisticky více případů?
Toto téma už bylo studované vícekrát, a to nejen z pohledu extrémně vysokých, ale i nízkých teplot. V zásadě se opakovaně ukázalo, že obě situace riziko cévní mozkové příhody sice zvyšují, ale vliv je skutečně jen velmi malý. Zdá se, že problém není jen samotné počasí, ale například i dodržování pitného režimu. Pokud je člověk vlivem vysokých venkovních teplot dehydratovaný, má i vyšší riziko mrtvice, protože má hustší krev a ta se snáz sráží. Budeme-li ale i ve velkých vedrech pravidelně pít, bude vliv počasí minimální. Celá řada studií se zabývala také souvislostmi mezi cévní mozkovou příhodou a úplňkem nebo venkovním tlakem, ale nic z toho se nepotvrdilo.
* Také mě zaujalo tvrzení, že riziko mozkové příhody zvyšuje i samota. Je to pravda?
Samota má extrémní vliv na následky mrtvice a úmrtnost. Nejčastější obětí mrtvice jsou ženy nad osmdesát. Žijí už většinou samy, nemá jim kdo zavolat záchranku, do nemocnice tak přijíždějí pozdě.
* Zdá se, že v léčbě mrtvice by se od nás mohly ostatní země učit. Je ještě vůbec prostor něco zlepšit?
Vždycky je co zlepšovat. Například bychom rádi zlepšili úmrtnost pacientů s nitrolebním krvácením. Naše čísla úmrtnosti v těchto případech nejsou tak dobrá jako v některých západních zemích. Ze studií, jež byly letos publikovány, víme, že části těchto pacientů může pomoct neurochirurgická operace, což je novinka, kterou jsme u nás v Motole zavedli. Trápí nás i regionální rozdíly v dostupnosti péče, ale také následné rehabilitační a logopedické péče.
* Příchod nějakého nového nadějného léku, který by výrazně změnil prognózu tohoto onemocnění, neočekáváte?
Základní věci už byly vymyšlené, nikdo na světě je však zatím nedokázal uplatnit ve 100 procentech případů. Zázračný lék nemáme a ani ho neočekáváme.
* A ani ho nepotřebujete?
Vždycky by se nějaký hodil. (smích) Takovým svatým grálem by byl lék zabraňující odumírání mozkových buněk během cesty do nemocnice. Tedy nějaká neuroprotektivní látka, kterou by záchranář podal pacientovi ještě u něj doma. To by nám dost pomohlo. Existují stovky studií různých substancí, i my jsme se do některých zapojili, ale žádná nevyšla. Jediné, co funguje, je hned zavolat sanitku a jet do nemocnice. A rychle!
"Rizikem číslo jedna je vysoký krevní tlak." "zvýšená hladina cholesterolu se podceňuje." "Nejhůře lidé vnímají poruchu své mobility." "Neurony začínají při mrtvici do pěti minut odumírat." "Samota má vliv na následky mrtvice a úmrtnost."
Foto: Shutterstock.com
Mrtvice v Česku ročně postihne zhruba 23 a půl tisíce lidí, z čehož kolem sedmi tisíc pacientů ji nepřežije. To je skoro třetina. "Obecně je vrcholem výskytu mrtvice věk 73 a půl roku, drtivá většina pacientů jsou senioři," doplňuje doc. Tomek.
Foto: Shutterstock.com
"Pokud jde o děti, mrtvici prodělá v ČR okolo 50 dětí ročně," upozorňuje doc. Tomek.
Foto: Shutterstock.com
povlak (nejčastěji tuk), který se usazuje na vnitřní stěně cévy
Foto: Tomáš Krist / MAFRA
KREV
KREVNÍ sraženina
KREV
> Cévní mozková příhoda, lidově mrtvice, je náhlá porucha krevního oběhu mozku. V drtivé většině případů jde o to, že se někde v hlavě ucpe přívod krve, což velmi rychle vede k nevratnému poškození mozkové tkáně. Mozek je totiž na nedostatek kyslíku velice citlivý.
"V populaci lidí středního a vyššího věku je rizikem číslo jedna hypertenze, tedy vysoký krevní tlak," varuje doc. Tomek.
ˇ Významnými faktory vzniku mrtvice jsou nezdravý životní styl, který provází chronický stres, nedostatek pohybu a poruchy spánku, dále kouření a strava s vysokým obsahem cukrů a živočišných tuků.
^ Třetina pacientů cévní mozkovou příhodu nepřežije. Ale ani ti, kteří přežijí, nemají vyhráno. Třetina z nich umírá do jednoho roku a výhled pětiletého přežití má jen zhruba polovina pacientů. Mnoho z nich pak trpí poruchou chůze, popř. jsou ochrnutí na polovinu těla, a velké procento těchto pacientů je závislé na pomoci druhých.
"Za hodinu odumře zhruba 10 procent mozkové tkáně," popisuje doc. Tomek nezvratné časové zákonitosti mrtvice. "Za tři hodiny už je to přibližně 30 procent, a za šest hodin více než 90 procent. Pak už není co zachraňovat."
Klíčová slova: