Když se až během školní docházky zjistí, že dítě je jednostranně hluché, je to špatně
Rozhovor s Viktorem Chrobokem, přednostou Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové
Hráč, který v jednom zápase vstřelí tři branky, dosáhne takzvaného hattricku. Stejným výrazem označil výsledek několikaletého úsilí České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP její místopředseda profesor Viktor Chrobok. V roce 2018 se této skupině odborníků podařilo ve třech dílčích etapách prosadit v českém zdravotnictví screening sluchu 5letých dětí, který se stal významným milníkem v diagnostice sluchových vad. S profesorem Chrobokem jsme na ORL klinice v Hradci Králové hovořili také o dalších krocích vedoucích k lepší koordinaci péče o dětský sluch – založení pedaudiologických center a zavedení tradice mezioborových setkání "nad dítětem".
* Pane profesore, na vaší klinice se mimo jiné zabýváte léčbou a rehabilitací sluchových vad, včetně jejich diagnostiky. Jak obvykle probíhá diagnostika sluchových vad u dětských pacientů?
Dětské pacienty na naší ORL klinice musíme rozdělit do dvou velkých skupin. Jedna skupina jsou děti, které mají "běžnou" nedoslýchavost. Nejčastěji jde o tzv. zvětšenou hltanovou mandli v oblasti nosohltanu, nesprávně se jí říká nosní mandle. Zvětšená mandle může tlačit na ústí sluchové trubice, čímž není středoušní dutina dobře provzdušňována. Výsledkem je, že ve středouší vznikne nezánětlivý sekret, který způsobí nedoslýchavost. Děti jsou na naší ambulanci vyšetřeny lékařem, a pokud se jim diagnostikuje tato choroba, které se říká chronický tubotympanální katar nebo sekretorická otitida, jsou objednány k odstranění mandle z nosohltanu (adenotomie) a současně je možno u nich provést paracentézu. To znamená propíchnutí bubínku a odsátí nezánětlivého sekretu z bubínkové dutiny. Dětem, u nichž se tento stav nedoslýchavosti opakuje, je možné zavést tzv. ventilační trubičku. Tím nahradíme špatnou funkci sluchové trubice, protože přes ventilační trubičku ze zevního zvukovodu se dostane vzduch do středouší. Dítě potřebuje mít provzdušněné středouší, aby ucho správně slyšelo. Tuto velkou skupinu dětí, které mají tzv. převodní nedoslýchavost, bychom měli zjistit také pomocí screeningu 5letých dětí.
* Dostaneme se k němu. A ta druhá skupina dětí?
Druhou, výrazně menší skupinu, tvoří děti, u nichž je podezření, nebo které skutečně mají nedoslýchavost ve vnitřním uchu, v hlemýždi, tzv. percepční nedoslýchavost. To jsou děti, které nám "vypadnou" ze screeningu sluchu novorozenců a dostávají se na foniatrické pracoviště v rámci ORL kliniky, kde foniatři společně s audiology vyšetřují sluch. K tomu u malých dětí ve věku 3 až 12 měsíců používáme objektivní metody vyšetření sluchu, k jakým patří otoakustické emise (OAE), screeningová BERA a prahová frekvenčně specifická BERA. Pomocí té zjistíme práh sluchu a víme, jestli dítě slyší, nebo má nedoslýchavost, kterou lze kompenzovat sluchadly, či zda je oboustranně hluché a může se stát kandidátem na kochleární implantaci. Na foniatrické pracoviště pak přichází ještě další podskupina dětí, které už jsou ve věku 1 a více let, a ne zcela ideálně se u nich rozvíjí řeč. Foniatři s komplexní znalostí o sluchu, hlasu a řeči dítě vyšetří, proč u něj nenastoupila řeč. Jednou z příčin může být i nedoslýchavost. Pokud dítě slyší, hledají se další příčiny opožděného vývoje řeči a dítě musí absolvovat řadu dalších vyšetření, třeba neurologické, psychologické, logopedické nebo někdy i oční, pokud dítě má poruchu zraku. Úkolem foniatra je zařídit vyšetření od všech odborníků, dát výsledky dohromady a stanovit diagnózu, o který typ poruchy řeči se jedná.
* Zmínil jste se o screeningu sluchu. Začněme u toho novorozeneckého. Odkdy u nás probíhá?
Probíhá od roku 2012, kdy byl vydán metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví, který doporučuje, aby každé dítě narozené v České republice mělo provedený screening sluchu. První úroveň se odehrává v porodnici, kde neonatologická sestra vyšetří dítěti tzv. otoakustické emise. Je to objektivní neinvazivní vyšetření nebolestivé pro dítě. Spočívá v tom, že 2. nebo 3. den po porodu se dítěti vloží do zvukovodu citlivý mikrofon, který má za úkol zjistit přítomnost otoakustických emisí. U každého člověka, a u dítěte zvlášť, je vysoká aktivita zevních vláskových buněk. Pohybují se ve vnitřním uchu a vydávají energii, která přejde až do zvukovodu. To je emise, kterou nemůžeme slyšet naším uchem, ale citlivý mikrofon ji může změřit a zachytit. Pokud je přítomná, znamená to, že celý úsek od zevních vláskových buněk až po zevní zvukovod je v pořádku. Říkáme, že screening sluchu novorozence je negativní, sluch je v pořádku a dítě dále stran sluchu nevyšetřujeme. Pokud u novorozence 2. až 3. den po porodu emise nejsou přítomné, nastupuje 2. úroveň screeningu, které říkáme rescreening.
* Kde se dělá rescreening?
Provádí se na pracovištích ORL. Ta mají za úkol v následujících 2–3 měsících zopakovat otoakustické emise, a pokud jsou přítomné, sluch funguje a dítě je ze screeningu vyřazeno. Pokud nejsou přítomné, nebo nejsou přítomné na jednom uchu, dítě by mělo jít do centra. Od konce minulého roku máme ustanovená metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví tzv. pedaudiologická centra.
* Co mají za úkol?
Jejich úkolem je vyšetřit sluch dítěte a stanovit práh sluchu, jinými slovy, jestli dítě má nedoslýchavost lehkou, středně těžkou nebo těžkou, hluchotu nebo normální sluch. Podle toho, jestli je vada oboustranná a jak je vážná, dítě v pedaudiologickém centru dostává sluchadla, nebo se stává kandidátem na kochleární implantaci.
* A co u jednostranné nedoslýchavosti?
Když se na základě všech vyšetření ukáže, že jedno ucho slyší a druhé ne, předpokládá se správný vývoj řeči. Dítě zůstává dál ve sledování foniatrem v pedaudiologickém centru, které v následujících měsících a letech sleduje, zda se správně rozvíjí řeč. Pokud ne, je třeba zasáhnout. My, jakožto odborná ORL společnost, jsme metodický pokyn ministerstva ohledně novorozeneckého screeningu v roce 2019 upravili – spolu s Ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a dalšími odbornými společnostmi, neonatologickou a pediatrickou, a stanovili jsme pravidla uvedená na stránkách naší České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP (www.otorinolaryngologie.cz). Zde je jasně ukázaná cesta, kudy má dítě pokračovat z neonatologického pracoviště na rescreening a dále do pedaudiologických center. Co je nové, že narozené děti dělíme do 2 skupin. V první je fyziologický novorozenec, který má vyšetřené OAE, a rizikový novorozenec, který nemá vyšetřené OAE, ale má tzv. screeningovou BERU (AABR). Přistroj by měl být na všech pracovištích neonatologické JIPky, kam automaticky putuje každé dítě s nálepkou rizikový novorozenec, tj. takové, u něhož je větší pravděpodobnost postižení sluchového nervu. Touto metodou měříme elektrické potenciály ze sluchové dráhy. Vyšetření trvá 15–20 minut a díky němu víme o tom, jak funguje sluchový nerv. To nám OAE neřeknou. Neonatologická pracoviště tvoří první úroveň novorozeneckého screeningu.
* Jaké další úrovně následují?
Na další úrovni je rescreening, což dělá každé okresní ORL pracoviště. Pak jsou již zmíněná centra. My se musíme dostat k té takzvaně "velké" diagnostické BEŘE, frekvenčně specifické. Toto vyšetření trvá třeba až 2 hodiny, provádí se v celkové anestezii nebo v přirozeném spánku. Zde se zjišťuje přesně práh sluchu a jde o velmi náročné vyšetření – nejen pro lékaře a sestry, ale především pro dítě. To musí být v klidu a nesmí se hýbat. Děti tedy přijímáme na lůžko. Po tomto vyšetření už víme, zda je u dítěte lehká, střední, středně těžká či těžká nedoslýchavost nebo hluchota. Celý tento proces jsme až do loňského roku plně zajišťovali a veškerá data z celé republiky shromažďovali zde u nás ve Fakultní nemocnici HK, protože jsme povinni mít výsledek – říct, kolik se narodí dětí, kolik z nich má sluchadlo a kolik je kandidátem na kochleární implantát. Na to jsme měli systém, který nám umožňoval říci, jak screening probíhá v jednotlivých krajích v porodnicích a nemocnicích. v předškolním věku za velmi důležitý. Je dobré kompenzovat nedoslýchavost dítěte, pokud ji má, ještě před zahájením školní docházky. Jinak se stává, že dítě nastoupí do školy, o jeho nedoslýchavosti se neví a až třeba ve 2. nebo 3. třídě začne mít špatné známky z diktátu a my u něj následně objevíme středně těžkou až těžkou nedoslýchavost. Nebo se zjistí, když rodiče dítěti koupí první mobil a ono začne telefonovat, že na jedno ucho neslyší. Najednou se ví o jednostranné hluchotě, kterou má velmi pravděpodobně od narození, ale nikdo ji neodhalil. Dítěti se rozvinula řeč na základě jediného slyšícího ucha, ale když se až v průběhu školní docházky zjistí, že dítě je jednostranně hluché, je to špatně. To bychom měli dneska vědět mnohem dřív, protože jdou udělat spousty věcí, aby pak dítě nemělo starosti ve škole. Zajímavé na celém procesu screeningu je to, že Světová zdravotnická organizace doporučila screening novorozenců a 5letých dětí v roce 2021.
* To jste tedy v obou případech Světovou zdravotnickou organizaci předběhli, že?
Ano, ale v čem jsme ji nepředběhli, ona za třetí říká, že by se měl dělat ještě screening sluchu u starých osob, to znamená – a teď to tedy vyzní nehezky – nad 50 let a více. (Vzhledem k tomu, že v této věkové kategorii s panem profesorem již oba jsme, zasmějeme se tomu.) Takže řekněme u starších dospělých. To nám tedy ještě v České republice chybí, nad tím bychom se měli zamyslet.
* Co by se dalo udělat pro to, aby v rámci 5leté prohlídky prošlo vyšetřením sluchu více dětí?
Máme například letáčky ke stažení na našich webových stránkách, které by si pediatři měli vylepit do svých čekáren, protože maminky tam s dětmi čekají, a pokud si na zdi přečtou, že je nějaký screening 5letých dětí, řeknou si: "Aha, tak tam bych měla jít!" Také jsme screening sluchu v roce 2018 zařadili do zdravotního a očkovacího průkazu dítěte. U dětí narozených v roce 2019 tedy až nyní přichází čas na pětiletou prohlídku. Až letos půjdou na screening první děti, jejichž maminky mají vyšetření
* Od roku 2023 tedy probíhá shromažďování dat jinak?
Ano, je to obrovský průlom. V minulém roce jsme navázali spolupráci s Národním screeningovým centrem Ministerstva zdravotnictví a v současnosti všechna data pocházející z neonatologické úrovně lékaři přesně daným způsobem kódují pro pojišťovny a dělají o tom záznam. Všechna zdravotnická zařízení jsou propojena online s Ministerstvem zdravotnictví a zmíněným screeningovým centrem. Z dat, která vykážeme do systému, jsou v centru schopni vytáhnout počet narozených dětí, počet vyšetřených dětí, počet dětí, které slyší/ /neslyší na pravém/levém uchu či slyší nebo neslyší na obě uši. To nyní budujeme a dáváme dohromady. Učíme se vytvářet systém, abychom mohli zpětně informovat každé zdravotnické zařízení o tom, jak probíhá screening sluchu a jaké jsou výsledky. Oni pak budou moci srovnat jejich výsledky s ostatními a posoudit, zda to dělají dobře.
* Jaké procento dětí projde novorozeneckým screeningem sluchu?
My nyní víme, že více než 95 až 97 % dětí má provedený screening sluchu v porodnici. Na té první úrovni je to tedy v pořádku. Je otázkou, jak následně děti, respektive jejich rodiče, chodí na rescreening a zda se dostanou do pedaudiologického centra, aby se dotáhla definitivní diagnóza a rozhodlo se, zda dítě potřebuje sluchadlo, nebo kochleární implantát. Ale na to se snažíme data postupně získávat. Může se samozřejmě také stát, že dítě se narodí, má sluch v pořádku, ale může mít nikoli vrozenou, ale získanou vadu sluchu, která se projeví až v 1, 2 nebo 5 letech. Nebo může mít meningitidu, zánět mozkových blan aj. a na základě toho vznikne hluchota. Může prodělat cytomegalovirovou infekci od matky ještě v prenatálním věku a nedoslýchavost se vyvine postupně.
* Hovořili jsme také o screeningu 5letých dětí. Odkdy funguje a jak probíhá?
Ten se nám povedlo po 2leté práci ustanovit metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví v roce 2018. Já tomu říkám, že se nám v té době podařil takový hattrick (smích) – vznikl metodický pokyn, registrační list, kdy vykážeme výkon a zdravotní pojišťovna ho zaplatí, a také jsme v té době do zdravotnického a očkovacího průkazu nechali zaznamenat, že dítě má v 5 letech jít na screening sluchu. To znamená, že jde na ORL pracoviště, které mu provede tzv. tónovou audiometrii. Na základě toho se zjistí, zda dítě má nebo nemá nedoslýchavost a kde.
* Proč jste zvolili právě hranici 5 let?
Naprosto cíleně jsme vybrali 5 let, protože děti v tomto věku chodí na preventivní prohlídky k pediatrům. A když už tam jsou, je úkolem pediatra poslat je na vyšetření sluchu. Bohužel, zde jsou data taková, že například loni byl screening sluchu proveden ve 40, maximálně 50 %.
* Napadá vás, co může být důvodem?
Myslíme si, že největší problém jsou maminky, které se svým dítětem na vyšetření nejdou. My ho považujeme sluchu v průkazce. Normální maminka chce, aby všechny chlívečky v průkazu byly vyplněné. Já tedy předpokládám, že by se to mohlo letos zlomit a v roce 2025 už by mohlo být více maminek, které s dětmi na screening v 5 letech přijdou.
* Vraťme se ještě k pedaudiologickým centrům. V královéhradecké fakultní nemocnici takové centrum funguje od prosince 2023. Jaké profese sdružuje? Jak bylo založeno?
Příběh je takový, že v České republice může dítěti sluchadlo přidělit foniatr. V roce 2018 se konal foniatrický kongres a na něm členská základna foniatrů odhlasovala, že by se problematika dětského sluchadla a vyšetření sluchu měla centralizovat, že by to neměl dělat každý foniatr. Od té doby my, jakožto odborná společnost, pracujeme na tom, abychom to nějak zoficiálnili. Byla za tím spousta práce, protože myšlenka pedaudiologických center musela být projednána se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví. Pedaudiologické centrum by mělo mít několik charakteristik. Musí mít lidi, kteří to umí – tedy vyškolený personál. Není to jen foniatr, ale i biomedicínský inženýr, audiolog, logoped, psychiatr, psycholog, neurolog, surdoped a řada dalších. Centrum také musí mít přístroje. Ve spolupráci s ministerstvem jsme připravili takzvanou výzvu na pedaudiologická centra. Jednotlivá pracoviště napsala žádost na ministerstvo, že chtějí být pedaudiologickým centrem. Historicky se rekrutovala z center pro screening sluchu novorozenců, kde jsme už měli připravené koordinátory pro screening.
* Takže jde o foniatrická pracoviště?
Jsou to foniatrická pracoviště většinou z krajských měst. Speciální komise Ministerstva zdravotnictví musela všechny žádosti projít a centra jmenovat. K datu, které uvádíte, bylo jmenováno 13 pedaudiologických center v České republice, která mají akreditaci na 5 let. Audiologická pracoviště musí určitým způsobem hlásit výsledky své práce, kolik měla dětí a tak dále, protože za 5 let budou žádat o reakreditaci. Pokud všechno budou splňovat, mohou pokračovat v činnosti. Může se také stát, že některá centra nebudou znovu akreditována a vzniknou nová.
* O koho centra pečují?
Do center přijde dítě buď ze screeningu novorozenců, nebo dítě, u kterého se nerozvíjí řeč. Centrum musí umět a mít k dispozici baterii vyšetřovacích metod na sluch, protože v různém věku ho vyšetřujete různou metodou – vyšetření sluchu jsou subjektivní, kdy dítě musí spolupracovat, i objektivní. Centra musí stanovit diagnózu, zda dítě má či nemá nedoslýchavost a provést diferenciální diagnostiku, tedy jaký typ a jaké výše je nedoslýchavost. Pak následuje další krok – rehabilitace nedoslýchavosti. Buď foniatr zjistí, že dítě má ve 4 letech zvětšenou mandličku a pošle ho na operaci, nebo zjistí, že má nedoslýchavost ve vnitřním uchu a přidělí mu sluchadlo. Anebo zjistí, že dítě by mohlo být kandidátem ke kochleární implantaci nebo jiné implantaci, například implantát pro kostní vedení apod. To má ve svém repertoáru foniatr a konzultuje s ušním chirurgem. Potom se dítě vrací zpět do pedaudiologického centra, které musí umět zajistit i rehabilitaci sluchu implantátem. Některá pedaudiologická centra jsou současně implantační centra, pokud tedy budeme hovořit o kochleárních implantacích, jsou to implantační centra v Praze, Brně, Ostravě a Hradci Králové. Nyní nás čeká ještě další etapa, že budeme muset naučit pracovníky center reportovat data do centrálního systému.
* V rámci center funguje i řada odborníků z profesí, které jste už zmiňoval. Ale určitě nemohou být všichni přítomní na jednom pracovišti. Jak spolupráce funguje?
V rámci centra zde v Hradci Králové už několik let pěstujeme tzv. mezioborové semináře, kam přijdou naši foniatři, třeba i pedagogičtí pracovníci ze školy pro neslyšící, kteří mají děti v péči, či pracovníci z Tamtamu, klinické logopedky a probírají konkrétní dítě. Náš foniatr s nimi na tomto mezioborovém konziliu vše probere. Jestli rodiče dítěti dávají sluchadlo, jestli nemá vybité baterky, jak se u něj rozvíjí řeč apod. To je součást práce pedaudiologického centra. Právě připravujeme červnový Česko-slovenský foniatrický kongres, kam zveme i zástupce Tamtamu, SUKI a jiných organizací.
* Zastavím se u mezioborových setkání "nad dítětem". Jakou máte s nimi zkušenost?
Úžasnou. Jsou strašně důležitá a přinášejí spousty informací. Pro všechny odborníky, kteří mají dítě v nějaké péči, protože každý se na ně dívá trošku z jiného pohledu. A když se dají informace dohromady, je to ku prospěchu dítěte – aby se lépe kompenzovala jeho sluchová vada, aby se "naučilo" i rozvoj řeči. Samozřejmě, bohužel, někdy se stane, že chyba je v rodičích, že se dítěti v tomto ohledu nevěnují a je třeba zasáhnout, aby dítě nebylo celý život handicapované.
* Jak často tato setkání probíhají?
My je organizujeme jednou za 3 měsíce. Na starosti je má pan asistent Jakub Dršata, který vše skvěle organizuje. Rodiče a dítě na setkání nejsou přítomni, ale jsou o nich samozřejmě informováni. Není to tak, že bychom se bavili za jejich zády. Funguje to u nás asi 2–3 roky. Myslím, že jsme jediné foniatrické pracoviště, které je provádí a chceme to na foniatrickém kongresu naučit i zástupce pedaudiologických center.
***
Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph. D.
Po studiu na lékařské fakultě nastoupil v roce 1988 na ORL kliniku Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Od roku 1998 pracoval na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Krajské nemocnice Pardubice. Na základě habilitačního řízení na Lékařské fakultě v Plzni získal titul docent otorinolaryngologie a v roce 2007 byl jmenován profesorem otorinolaryngologie v Brně. V roce 2010 se stal přednostou Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice a Univerzity Karlovy, Lékařské fakulty v Hradci Králové. Věnuje se pedagogické činnosti, je členem Schuknecht Society a čestným členem české, maďarské a německé ORL společnosti. V letech 2008–2011 byl místopředsedou a v letech 2012–2019 předsedou výboru České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP. V současné době je opět jejím místopředsedou. S profesorem Pavlem Komínkem založil edici Medicína hlavy krku (2005), Příručky pro praxi (od r. 2013), ORL akademii (od r. 2014) a organizoval další aktivity podporující mladé ORL lékaře. Zabývá se otorinolaryngologií v celé šíři oboru, zvláštní pozornost věnuje otochirurgii, fonochirurgii a histopatologii spánkové kosti. Organizuje celostátní screening sluchu novorozenců a 5letých dětí.
Screeningem sluchu bylo v roce 2022 pokryto 93,9 % novorozených dětí.
(Zdroj: NSC – Národní screeningové centrum)
Pokrytí screeningovým výkonem nebo audiometrií u 5letých dětí byl v roce 2023 v intervalu od 18,7 % do 44,4 %.
(Zdroj: NSC)
Připravila Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínu Dětský sluch
Fotografie archiv Viktora Chroboka
Obr. 1: Screening sluchu u živě narozených dětí dle kraje poskytovatele zdravotních služeb – rok 2022 (%)