Konference Institutu posuzování zdravotního stavu Praha 29. 5. 2024
individuálně, je potřebné zjišťovat, co konkrétně posuzovaný dělá v zaměstnání, co zvládá doma. Je nutné vycházet nejen z mezinárodní klasifikace nemoci ICD, ale i z ICF – klasifikace funkčních poruch. Rehabilitační lékaři u onkologických pacientů posuzují schopnost výživy, možnosti rehabilitace při omezení hybnosti např při lymfedému, charakter únavy, přítomnost bolesti. Rehabilitace onkologických pacientů zahrnuje mimo jiné kondiční cvičení, respirační fyzioterapii, relaxační techniky, poradenskou činnost, převládá snaha nahrazovat medikaci pohybem.
Mgr. Šárka Slavíková prezentovala pohled pacientské organizace. K nejčastějším steskům patří problémy s budoucností, strach z návratu nemoci, přemíra úzkosti, špatný odhad psychických i fyzických sil, bagatelizace potíží, neschopnost představy znovu pracovat.
Organizaci se nelíbí lékařské nálezy s citací, že se pacient cítí lépe, což je zkreslujícím faktorem, mylné informace od praktika a onkologa. Onkologové považují únavu a bolesti často za samozřejmé, což pacienti těžko přijímají. Praktičtí lékaři pacienty neznají, neevidují změnu k horšímu, protože pacienti z důvodu obavy z infekce k lékaři nechodí. Problémy vidí pacientské organizace s prodlužováním PN, prodloužení je nevyřeší, pacienti nemají finanční rezervy, často čekají na řízení bez financí, někdy se stane, že musí finance vracet.
Největší problémy vidí pacientské organizace se IV. stadiem onkologického onemocnění, při vzdálených metastázách, problémy se zobrazováním remisí, mnohdy pod stálou léčbou, kdy nelze hovořit o rekonvalescenci, pacient s velmi vysokou pravděpodobností zemře, a přitom jsou při neprokázaných aktivních chorobách pacientům snižovány stupně invalidity.
Posuzování příspěvku na péči trvá nepřiměřeně dlouho, přitom jde o křehké pacienty na udržovací paliativní péči, doba vyřízení ID často není dříve než 5 měsíců, příspěvek na péči je přidělen za 5–8 měsíců.
Mgr. Slavíková sdělila, že se uvažuje, že po vyjádření nevyléčení bude přiznán automaticky přiznán III. stupeň invalidity, nebudou specifikovány odbornosti.
MUDr. Venclová namítla, že často je při novém posouzení možné stupeň i snížit. Dále sdělila, kromě jiného, že exekuci lze dát na důchod i dávky PN, ale ne na příspěvek na péči.
Mgr. Svěcená hovořila o možnostech ergodiagnostiky a ergoterapie. Vždy by se mělo jednat o multidisciplinární tým, obvykle participuje lékař, psycholog, fyzio- a ergoterapeut, stav se řeší často za hospitalizace. Od specialistů zaznívá, co pacient dělat nemůže, ergodiagnostik vydává závěr, co pacient dělat může.
Metody ergodiagnostiky jsou četné, např. Barthel index, index I ADL, Pardue – jemná motorika, test pro Dne 29. 5. 2024 se v budově České správy sociálního zabezpečení v Křížové ulici 25 v Praze 5 konala 1. konference Institutu posuzování zdravotního stavu.
Podle ředitelky MUDr. Jany Venclové byl vznik institutu od 1. 1. 2024 reakcí na nerovnoměrné doby vyřizování posudků v různých částech České republiky, které byly od 14 dnů po několik měsíců. Vznik institutu předpokládá rychlejší vyřizování dávek napříč republikou, srovnání postupů při vypracování posudků. Toto je možné lépe zajistit, pokud činnosti pro účely SZ budou organizovány a řízeny jednou institucí.
Rozsah práce při posuzování zdravotního stavu je velký. Měsíčně je provedeno vyřízení 30–32 tisíc žádostí o posouzení, k 30. 4. 2024 bylo evidováno 60 tisíc nevyřízených žádostí. Po lhůtě splatnosti je k vyřízení přes 6 tisíc žádostí o posouzení zdravotního stavu. Na některých správách sociálního zabezpečení byly zjištěny chyby v absenci evidencí žádostí.
Tč. činí průměrná délka vyřízení žádosti za ČR 59 dnů, nejvíce z toho jsou žádosti o příspěvek na péči. Chybí posudkoví lékaři, aktuálně je k dispozici cca 300 lékařů, do optimálního stavu chybí 60 lékařů. Pro některé posudkové činnosti jsou nabírány sestry. Posudkový lékař v průměru vypracuje 160 posudků za měsíc. Při vypracování posudků existuje preference posouzení u žadatelů sociálně nezabezpečených, např. při žádosti o posouzení invalidity při končící podpůrčí době.
Průměrná doba dočasné pracovní neschopnosti v roce 2023 byla 31 dnů, docházelo k navýšení krátkodobých PN, což je pro stát nevhodný trend, neboť ač platí nemocenské zaměstnavatel, zdravotní pojištění platí stát.
Bylo pohovořeno o posudkové službě ve SR. Posudková služba u sousedů řeší obdobné problémy. Praktikuje 214 lékařů, jejich průměrný věk je 64 let, pouze 75 % lékařů má atestaci z posudkového lékařství, lékaři řešící odvolání jsou atestovaní ve 100 %.
V přednášce "Onkologie a DNZS, rehabilizace v onkologii" hovořila o svých zkušenostech prim. Petra Sládková z FNB. Způsobilost se musí se posuzovat práci v továrně, síla stisku. Dále dotazníky klientovi: 78 otázek z toho, co chce dělat. Zkoumají se i otázky kvality života, mobilita. Dále je posuzována struktura dne a dotazník zájmů, sebehodnocení bolesti, pracovní křivka podle Kraepelina – součty, má být 90 b.
Dr. Sládková hovořila o hodnocení v rehabilitaci – kinesiologický rozbor, který se zabývá motorickými schopnostmi, statikou, dynamikou, koordinací vyšetřením hypermobility, rozsahem pohybu v kloubu. Hodnotí stupeň a intenzitu bolesti při posuzování invalidity. Goniometrie posuzuje rozsah pohybu kloubů za určitých podmínek např zamrzlé rameno. Testy se dělají stejné 2 dny po sobě, posuzuje se tím případná simulace.
Dalšími vyšetřeními jsou svalový test podle Jandy o vyšetření zkrácených svalů, síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin tvořících funkční jednotku. Využívá se i Bergova škála rovnováhy, Ashworthova škála spasticity. Footscan – statická dynamická plantografie slouží k zatížení planty, postuografie k hodnocení posturální rovnováhy.
MUDr. Venclová hovořila o posudkovém omylu a uvedení posudkového orgánu v omyl. Posudek není závazným stanoviskem, posudek musí být úplný, přesvědčivý, přezkoumatelný, musí být vidět posudková rozvaha.
Postižení pacienta může být posudkovým omylem nadhodnoceno či podhodnoceno. Příčinou může být, že není k dispozici úplná dokumentace, často není objasněna problematika vzniku nemoci u psychiatrických diagnóz.
Častým uvedením LPS v omyl je nesprávná informace o zahájení onkologické biologické léčby – jiný je nález pro OSSZ, jiné pro pojišťovnu, pro ŘP; nebo údaje o vydání léků a odeslání pacienta na vyšetření – ze strany pacientů jsou publikovány simulace, agravace, disimulace.
K otázce udávání – udání nesmí být ve spisu, archivuje se odděleně, dochází i k falšování zpráv klientem.
Byla prezentována kasuistika – pacient simulující pohybové a duševní postižení, uvedeno filmovou ukázkou J. P. Belmonda z filmu Bezva finta. Pacient proklamoval upoutání na invalidní vozík, nutnou pomoc při koupání, kde mu údajně manželka musela přímo pomáhat z vozíku do vany. Smůlou pro pacienta bylo, že ve stejném domě bydlela pracovnice ÚP. Natočila ho, jak do obchodu jezdí na koloběžce, útlá manželka nemohla zvládnout silně obézního pacienta, invalidní vozík neprojel do koupelny k vaně.
Diskuse s ředitelem ČSSZ byla spíše společenská. Podal jsem dotaz o revizi neposílání zpráv z jednání registrujícím praktickým lékařům. Bylo odpovězeno tradičně, že to nelze důvodu ochrany údajů o pacientovi. V Apelu byl publikován způsob, jak protokol z jednání dostat. K tiskopisu Vyšetření ve věcech sociálního zabezpečení při posílání zpráv je nutné přiložit pacientem podepsané souhlasné stanovisko k poslání zprávy registrujícím praktickým lékařem. Odpověď považuji za nelogickou, protože ohledně zdravotního stavu ošetřující lékař všechny informace má. Cestou k nápravě by mohla být oficiální žádost SVL či SPL o zasílání zpráv PL.
Problematikou migrény se zabývala MUDr. Matúšová. Jde o 3. nejčastější onemocnění v neurologii, ale nejčastější v počtu žádostí o invaliditu a prodloužení dávek. K medikaci Valproátem – potenciálně možný vznik autismu, nedávat proto fertilní ženě, přitom může být podána žádost o biologickou léčbu. K přesné diagnóze a posouzení je nutno hodnotit míru postižení, kvalitu života, mít povědomí pro socioekonomický dopad, který může být přímý (léčba), nepřímý (DPN) nebo skrytý (pracuje a přitom trpí). Je-li skóre více než 60 bodů, ovlivňuje to kvalitu života, je možné nasadit biologickou léčbu, konkrétně u migrény 15× do měsíce. Těžká chronická migréna je charakterizována, trvá-li léčba opakovaně 7 dnů.
Procentuální úbytek pracovní způsobilosti je u lehké migrény 5%, středně těžká migréna omezuje některé denní aktivity o 10–20 %, těžká o 25–35 % – omezuje výrazně, zmínění bolesti lze pozitivně ovlivnit např. podáním kyslíku. Cluster headache – intenzita této bolesti odpovídá bolesti při fraktuře femuru, je tedy vhodné posuzování této diagnózy jako neuralgie trigeminu a je možno ji posoudit až 70% – kapitola VI položka 11 či 12.
Primární bolesti hlavy mohou být nejčastěji migrény, tensní bolesti, cluster headache, sekundárními bolestmi jsou neuropatie obličejové, tumory, CC sy.
Mgr. Rýza Blažejovská hovořila z pohledu migrenika. Migréna snižuje výdělky pro absence v práci, prezencismu – jdou do práce, ale nemohou pracovat. Nemocným pomáhá organizace Migrena help od roku 2019. Poskytují služby – osvěta, poradna, pracovní porady. Migréna je nejčastější příčina disability do 50 let, intenzivní migrénou trpí zhruba 50 tisíc pacientů, zkušenost s migrénou má 1 milion občanů.
Jak se žije s migrénou pomáhá objasňovat a řešit Registr Remig. Upozorňuje na omezení v činnosti, migréna často bere celou dovolenou, zcela paralyzuje veškerou činnost a bytí. Přesná dg může být až za 3 roky, 1 pacientů nedosáhne do 3–5 let na inovativní léčbu, je stigmatizace z postoje zdravotníků, kteří mají pro migreniky nepochopení, nedosáhnou na léky, nevěří se jim.
Registr Remig se domnívá, že pokud selhala konvenční i inovativní léčba, odpovídá to omezení pracovní způsobilosti až 66 %. MUDr. Venclová se věnovala autismu a posudkovému zhodnocení. Je charakterizován nepochopením symbolů reality, hlavně je postižena sociální komunikace. Při posuzování existuje triáda diagnostických kritérií: a/ komunikace – řeč, b/ mimika – gesta, c/ sociální chování – imaginace. Při posouzení chování dětí do 5 let věku tč. stačí posouzení klinickým dětským psychologem, dříve byl nutný nález psychiatra nebo dětského psychiatra.
Jednou z pomůcek, na jejíž pořízení je možné od státu získat příspěvek podle zákona č. 329/2011 Sb. u některých osob s PAS je speciální zádržný systém do auta. Dne 31.8.2024 končí platná certifikace ECE 44/04(S) a platit bude už jen certifikace UNR129, tj. (S)-autosedačky.
V roce 2019 bylo posouzeno 4870 osob s PAS, v roce 2023 už 6680 osob, činí to celkem 2 % všech posuzovaných pacientů, u dětí do 18 let jsou posudky PAS nejčastější – 3000 případů za rok, u mentální retardace se jedná o 1200 případů. U těchto posouzení je přiznáván nejčastěji II. stupeň závislosti.