Partnerský přístup k pacientům nemusí být vždy tím správným

 

Medical Tribune

Od roku 2013 pracuje MUDr. Martin Seifert v pražském Karlíně jako praktický lékař ve své ordinaci. Za sebou má i zkušenost praktického/rodinného lékaře v bavorském pohraničí a řadu dalších zahraničních zkušeností nejen z tohoto oboru. Od roku 2014 vyučuje praktické lékařství a psychosomatiku na 1. LF UK a od února 2020 působí na 3. LF UK jako vedoucí Kabinetu praktického lékařství, který založil a jehož činnost dále s nadšením rozvíjí.
Přednáší na českých i mezinárodních konferencích a velmi si cení osobních kontaktů po celém světě, zvláště mezi rodinnými a praktickými lékaři, jejichž praxe v rámci stáží navštívil. Ve své práci čerpá hlavně ze zkušeností z Německa, méně také Skotska, Nizozemska a Dánska.
* * Jak vaše zahraniční zkušenosti ovlivnily vaši práci?
Po škole, kdy jsem ještě spíše směřoval k rehabilitaci, která mě zajímala, jsem z Rehabilitační kliniky VFN v Praze odešel na Kliniku neurologické rehabilitace na Univerzitě v Regensburgu, což je špičkové pracoviště, jemuž podobná u nás teprve vznikají. Dva a půl roku tam pro mne znamenalo skvělou zkušenost, hlavně v tom, jak přistupují k rezidentům – jak se navzájem učí a jak na ně ti zkušenější dohlížejí. Jasně je tam dáno, co se během roku musí každý naučit, jako například ultrazvuk, což je rozdíl oproti ČR, kde se takové věci učí jen vyvolení.
* * Nakonec jste se ale vrátil zpět do Čech…
Ano. Byla to spojitost profesních i osobních důvodů. Po atestaci z praktického lékařství jsem před více než deseti lety začal pracovat v Praze se svým otcem. Po několika letech se mi naskytla příležitost práce v ordinaci rodinného lékaře blízko hranic v malém bavorském městečku a dalších dva a půl roku jsem tam dojížděl na čtvrtek, pátek a noční nebo víkendové služby. V ostatním čase jsem pracoval v Praze.
* * Jak taková ordinace v Německu vypadá?
Byla to tradiční německá venkovská ordinace, což znamená, že tam praktici ještě před 30 lety běžně pracovali 80 hodin týdně, ve dne v noci jezdili na návštěvy a byli neustále pacientům k dispozici. Jejich ordinace byla jakousi malou nemocnicí s pokrytím všech základních potřeb pacientů. Velmi podobně stále ještě vypadala ordinace, v níž mě zaměstnával praktik, který byl již částečně v důchodu a pracoval už "jenom" 50–60 hodin v týdnu, a proto potřeboval výpomoc. Tradiční tam je, že v ordinaci je jeden nebo dva lékaři a mají třeba osm sester a asistentek, které se "točí" na recepci, odběrech atd. I když teoretické formální vzdělávání tam mají sestry mnohem menší než ty české, často jen středoškolské, v praxi dělají mnohem více lékařských výkonů, např. pomáhají u spiroergometrie, samy provádějí spirometrie, podávají infuze, inhalace, provádějí manuální dopplerovské měření ABI atd. Nicméně kompetence sester jsou v něčem podobné jako v Česku, na rozdíl od Portugalska, Španělska a dalších západních zemí, kde jsou mnohem širší. Sestry tam mohou například předepisovat léky v závislosti na nadstavbovém vzdělání, např. diabetické sestry. V Německu mají také celoživotní vzdělávání a kursy, na kterých jsou založeny konkrétní kompetence, ale jinak je tam stejně jako u nás velký prostor pro to, co se prakticky naučí a co pod hlavičkou lékaře dělají.
* * Co konkrétně vám tato zahraniční zkušenost přinesla?
Bylo zajímavé vidět, jak německý systém funguje a že jedna venkovská praxe toho pro místní lidi může udělat nepředstavitelně mnoho. Věřím, že i v ČR někde existují podobné ordinace, ale přeci jen německý praktik, stejně jako téměř všichni praktičtí lékaři na světě, mají mnohem víc kompetencí než ti čeští. Rozhodně v tom, že mohou předepisovat všechny léky, existují jen indikační omezení úhrady, nikoli omezení vázaná na odbornost. Přesvědčil jsem se o tom, že to není žádný problém a rozhodně to šetří pojišťovnám, které si to v Německu hodně hlídají, značné finance. Německé pojišťovny vědí, že čím víc toho bude praktik dělat a bude mít větší kompetence, tím pro ně bude pacient a zdravotnictví levnější. Praktik tedy píše vše, včetně inzulinů, psychiatrických léků (podává i depotní antipsychotika), stará se o pacienty s CHOPN vyšších stupňů, provádí alergenovou imunoterapii, léčí komplikovanější chronické rány atd. Jen když neví, odešle pacienta se žádankou ke specialistovi, ale jde o jednorázovou konzultaci, neznamená to, že by pacient začal ke specialistovi automaticky chodit každého půl roku na kontroly.
* * Co tomu u nás brání?
Možná jde o jakousi zkostnatělost systému, která určitě bude v každém okamžiku záviset na konkrétních lidech, kteří chtějí udržet současný stav.
* * Zeptám se jinak, jaké kroky by bylo potřeba udělat, abychom dosáhli více funkčního modelu primární péče?
Ani německý systém není ideální. Každý model má své plusy a mínusy. My ale máme skvělou příležitost díky EU poznat plno skvělých příkladů, ze kterých se můžeme učit, a převzít to nejlepší již ozkoušené od těch nejlepších. Nejefektivnějším příkladem fungování zdravotního systému je pro mne Dánsko, do značné míry i Nizozemsko a v mnoha aspektech i Německo, celosvětově pak Austrálie. Všechny jmenované systémy spojuje silná primární péče. Shodují se v tom, že silná primární péče je tím základním, aby se pacientovi dostalo té nejlepší komplexní péči, která je koordinovaná, personalizovaná a zároveň levná. V Čechách si pod pojmem primární péče každý představí praktika, který má jednu sestru. V těchto zemích je ale primární péče daleko silnější. Ústřední roli má praktik, většinou rodinný lékař, avšak ten má k dispozici větší tým sester, fyzioterapeutů, psychiatrických sester atd. Někde je to hrazeno přímo z veřejných financí, jinde, jako např. ve Velké Británii nebo Německu, má praktik často péči pod svojí firmou, dostává balík peněz, z kterého pak svůj tým platí.
* * V porovnání se starší generací lékařů se často mluví o tom, že ti mladší již nejsou ochotni pracovat tolik hodin, sloužit pohotovosti a jezdit domů za pacienty…
To je celosvětový trend. Lékaři rozhodně nechtějí pracovat tak, jako pracovali jejich předchůdci před 50 lety. A mají s tím nyní problém i v Německu, kde mladí lékaři nechtějí pracovat 60 ani 40 hodin týdně. Ve vyspělých zemích, kde si to mohou finančně dovolit, např. v Nizozemsku, Velké Británii nebo Dánsku, je téměř výjimka, aby lékař pracoval pět dnů v týdnu. Většinou pracuje čtyři, někde i tři dny. Zbytek se věnuje buď rodině, nebo častěji vědě, případně provozuje např. psychoterapii. A to je možné díky systému sdružených praxí, což je trend, který se osvědčuje a má již řadu vědeckých dat.
* * Sdružených praxí i v Česku přibývá, existuje jich ale více forem…
Ano, hlavně podle vlastnictví praxe a partnerství lékařů. Tento model rozhodně umožňuje možnost otevření praxe od 8 do 20 hodin každý všední den. Samozřejmě je třeba počítat s tím, že pacient neuvidí vždy jen svého lékaře, ale třeba tři různé.
* * A není to nevýhoda tohoto modelu?
Neřekl bych. Lékaři sdílejí dokumentaci, takže kontinuita péče je zachována. Naopak panuje shoda, že pro pacienta je bezpečnější, když o něho pečuje víc lékařů. A je to bezpečnější i pro praktika z hlediska duševního zdraví, případně i možných medicínských přešlapů.
* * Menší sdílené praxe začínají být běžné ve větších městech, ale co na venkově?
Tam je to daleko těžší, protože lékařů i sester je tam méně, takže sehnat tým je daleko těžší. Tam to stále táhnou jednotlivci, kteří se musejí práci plně oddat.
* * Zaznamenal jste v průběhu vašich zahraničních zkušeností rozdíly mezi pacienty v Česku a Německu?
Celkově asi velké rozdíly nebudou. Já jsem zažil tradiční katolické venkovské Bavorsko, které je dost specifické. Měli jsme tam hodně nejen starších, ale zejména polymorbidních pacientů, kteří se stravují typickou bavorskou dietou se spoustou uzenin, masa a piva. Velmi častá tam byla obezita, metabolický syndrom, diabetes. Většina pacientů tam lékaře velmi uznává a vyžaduje paternalistický přístup, o kterém na fakultách už dlouho učíme, že není ideální.
* * Jak to jako pedagog vnímáte vy?
Rád o tom se studenty diskutuji. Od prvního ročníku se učí, že paternalistický přístup je pasé a vhodný je ten partnerský. Ptám se jich, co by si oni v roli pacienta od lékaře přáli, a kupodivu velká část z nich by paternalistický přístup uvítala. A vidím to hlavně u německých starších pacientů, kteří právě na venkově berou lékaře "skoro za boha" a hodně mu důvěřují. Oproti tomu v Praze mám hodně mladších pacientů, kteří již přicházejí s vlastním řešením a požadují konkrétní věci, např. odběry nebo doporučení ke specialistovi atd., což pro nás může být, pokud s nimi nesouhlasíme, komunikační výzva. Studenti se učí s pacientem komunikovat na moderní partnerské úrovni. Přesto narážíme na to, že na otázku lékaře "A co vy si myslíte, že byste potřeboval?" je častá odpověď pacienta: "To musíte vědět vy, vy jste doktor!"
* * Pacient od lékaře očekává pomoc, někdy až zázračnou, sám toho často pro své zdraví příliš ochoten udělat není. Je tomu tak i v Německu?
Je to podobné a je to velmi individuální. Německý lékař, u kterého jsem pracoval, používá své osvědčené postupy, ne vždy v souladu s moderními doporučenými postupy, sám si naprosto věří a plno pacientů ho tak bere. Např. na bolesti zad často v ordinaci aplikuje kortikoidy, což většinou krátkodobě pomůže, ale dlouhodobě to problém neřeší, ba naopak. Tenhle doktor má tendenci řešit potíže za pacienta. Opakem je Nizozemsko, kde lékaři obecně velmi málo předepisují léky, zejména antibiotika a kortikoidy. Běžnější problémy nechávají vesměs být, protože vědí, že se pacient po čase uzdraví i bez nich. Pacienti jsou na to naučeni a přijímají to. Nedovedu si představit, jak by reagoval český nebo bavorský pacient, kdyby mu lékař žádné léky nepředepsal. V Nizozemsku také mnohem méně lidé praktika (a ještě méně jiné lékaře) navštěvují a téměř tam neexistuje primární prevence.
* * O té se ale u nás právě mluví jako o potřebné součásti moderní péče, důležité nejen pro zachování zdraví pacienta, ale z dlouhodobého hlediska i v souvislosti s poklesem nákladů ve zdravotnictví…
Ano, a je to velké a kontroverzní téma. V tom je Česko na úplně opačném konci. Důraz na primární prevenci je zde nejextrémnější, jaký jsem ve světě viděl. Mnohým zde se to zdá jako skvělé a nejlepší řešení, což v určitých konkrétních případech je, ale pro řadu situací nejsou žádná data, že by primární prevence význam měla. Přitom stojí poměrně hodně peněz a vyčerpává kapacity lékařů. Preventivní prohlídky, které jsou v ČR od dětství každé dva roky, jsou v Německu propláceny až od 35 let a v Nizozemsku neexistují vůbec. Ve své praxi vidím, že hodně mladých, kteří chtějí pečovat o své zdraví, vyžaduje třeba každý rok odběry krve. Preventivní prohlídka ale vůbec neznamená, že musí být proveden odběr krve nebo EKG. To má být podle vyhlášky prováděno každému nad 40 let po čtyřech letech, ale v praxi ho řada lékařů dělá mnohem mladším lidem. V Nizozemsku zdravému člověku EKG stejně jako odběry zkrátka nedělají.
* * Podle posledních dat VZP zájem o primární prevenci roste…
V Česku nyní pacienti tuto prevenci buď sami z nějakého, třeba úzkostného důvodu vyžadují, nebo ji absolvují kvůli příspěvkům zdravotních pojišťoven, které jsou tím podmíněny. České zdravotní pojišťovny vzaly primární prevenci za svou. Ale tomu, že kdo chce mít příspěvek na dentální hygienu, musí jít na prevenci – a týká se to i dvacetiletých zdravých lidí, se třeba v Nizozemsku podivují.
* * Přístupů a názorů je i v této oblasti mnoho…
Určitě. Myslím si ale, že pro Čechy je typické, že věří svým zavedeným postupům a vlastním zkušenostem, které však mohou být hodně zrádné a zkreslené. V řadě vyspělých zemí daleko více dají na robustní dlouhodobá data, na jejichž základě připravují i doporučené postupy. Tvorba doporučených postupů je další velké kontroverzní téma, kde se praxe v ČR od západních zemí značně liší.
Foto archiv M. Seiferta