Závrať, tanec a ping-pong
29.03. 2025 - 05:20
Téma
PORUCHY ROVNOVÁHY – KDE SE BEROU A CO S TÍM
Rovnováha. Víceméně každému člověku se zhoršuje s věkem. Často se s námi ale začne motat svět i po malém úrazu hlavy nebo i po obyčejné viróze. S odstraněním zdravotních problémů v centru rovnováhy vnitřníhnitřního ucha pomáhá pacientům doc. PhDr. OnDřej ČakRt (45), Ph. D., z kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství Fakultní nemocnice Motol a 2. lékařské fakulty Univerzity karlovy. "nejčastější závrať, s níž se u pacientů setkáváme, umíme někdy odstranit i během jediné návštěvy," tvrdí fyzioterapeut a dodává, že "někteří lidé se závratí mohou zažívat kromě točení hlavy i úzkost či depresi".
Varuje také před rehabilitačními videonávody na internetu ve stylu "uzdrav se sám".
* Mohu vás označit za specialistu na léčbu poruch rovnováhy?
Není to úplně přesné, jsem fyzioterapeut, který se zabývá rehabilitací závratí a poruch rovnováhy. Ale celá léčba je v tomto případě komplexní přístup, na němž se podílí celý tým lidí, kterého jsem součástí.
* Zjišťujete tedy ve spolupráci s lékařem, o co u pacienta jde a jak k tomu přistoupit?
Ano, máme komplexní centrum, kde spolupracují odborníci z několika klinik Fakultní nemocnice v Motole – konkrétně naší Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství, Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (ORL) a Neurologické kliniky. Dohromady tvoříme takzvané neuro-otologické centrum, jež se zaměřuje na diagnostiku a léčbu závratí a poruch rovnováhy. Naším cílem je zjistit, co pacientovi obtíže způsobuje a jak mu můžeme pomoct.
* Jaký je rozdíl mezi závratí a poruchou rovnováhy?
Závrať je subjektivní pocit, kdy vnímám pohyb svého těla nebo okolí, který se ale ve skutečnosti neděje. Závrať může mít charakter točení nebo houpání, jakéhosi plavání v prostoru. Angličtina pro to má dva termíny – vertigo je ta točivá závrať, druhým termínem je dizziness – to je to houpání. A když se budeme bavit o nestabilitě, to je narušená schopnost udržování vzpřímeného stoje a rovnováhy, třeba při chůzi, kterou můžeme objektivně posoudit. U závrati toto nejde, tam nám pacient jenom subjektivně popíše její charakter, a intenzitu můžeme zhodnotit na škále od jedničky do desítky.
* ale někdo může mít při stejném stavu trojku, zatímco jiný sedmičku.
Přesně, každý pacient to vnímá jinak, postižení však mohou mít klidně úplně stejné. Když je ovšem závrať doprovázená nystagmem – což je specifický mimovolný pohyb očí, který můžeme během vyšetření pozorovat –, pak nám některé parametry mohou pomoci určit typ postižení.
* Dá se alespoň odhadnout, kolik lidí v Česku má tento typ zdravotních problémů?
Když se v České republice zeptáte lidí starších padesáti let, jestli v posledních šesti měsících zažili stav závratě, podle dat z epidemiologických studií vyplývá, že dvacet procent jich řekne ano. Neznamená to však, že ti všichni mají onemocnění vnitřního ucha. Obtíže mohou někdy souviset třeba s poruchou regulace krevního tlaku nebo s kombinací léků, jež spolu interagují a způsobují pocit závrati.
* Kolik případů reálně řešíte?
Lidí, kteří hledají odbornou pomoc, jsou tisíce. Velmi nepříjemné na tomto onemocnění je, že lidé tolerují závrať daleko hůř nežli jiné zdravotní obtíže, třeba bolest. Důležité proto je všechno pacientům vysvětlit, protože závrať může vyvolat stav, kdy propadnou úzkosti, nebo i depresi. Omezí běžné pohybové aktivity, často přestanou chodit do práce. Závrať je někdy natolik nepříjemná, že se pacienti vyhýbají i minimálnímu pohybu hlavou, protože se jim při tom zamotá. Někteří mají dokonce strach, že se jedná o něco závažného, jako je nádor či mozková příhoda.
* Jakým lékařským kolečkem už musel pacient projít, aby se dostal k vám?
Část pacientů se k nám dostane od ambulantních specialistů ORL či neurologů. Druhá část je z jiných nemocnic, kde jsou pacienti s akutními závratěmi ošetřeni.
* A co se děje dál?
Za velkou částí závrativých obtíží bývá problém v oblasti vnitřního ucha, kde máme centrum rovnováhy. Je pro člověka jakýmsi šestým smyslem a umožňuje nám uvědomovat si, v jaké pozici máme hlavu a jestli se hýbe. To je pro nás naprosto zásadní k tomu, abychom byli schopni udržet rovnováhu a správně vnímali prostor. Pokud dojde k onemocnění tohoto systému, snažíme se najít cestu, jak pacientovi pomoct adekvátní léčbou.
* Upřesníme pro jistotu, že centra rovnováhy máme dvě, v každém uchu jedno. Co jsou nejčastější problémy, s nimiž se setkáváte?
Nejčastější závrať způsobená onemocněním vnitřního ucha je benigní paroxysmální polohové vertigo. Zní to složitě, ale je to polohová závrať způsobená mechanickým problémem. Z jedné části vestibulárního ústrojí se uvolní vápenné krystalky, které nám pomáhají vnímat postavení hlavy v gravitačním poli a přímočaré zrychlení. Znamená to, že když jsem třeba ve výtahu a ten se rozjede, aniž bych podle displeje věděl, jestli jede nahoru, nebo dolů, cítím to. A to je právě díky těm krystalkům v rovnovážném systému.
* A co se stane, že nefungují?
Často se stává, že se uvolní a dostanou se do jiné části rovnovážného ústrojí, což jsou takové polokruhové chodbičky. Ty neslouží pro vnímání pohybu přímého, nýbrž rotačního. Když pacient zakloní hlavu, lehne si do postele nebo se předkloní, způsobí mu velmi silnou závrať. Mohou za ni právě ty uvolněné krystalky pohybující se v polokruhové chodbičce, kde nemají co dělat.
* Mozek pak chybně vyhodnocuje?
Ano, i když jsem se zastavil a hlava se nepohybuje, krystalky v tekutině rovnovážného ústrojí se dál pohybují a do mozku zamíří falešný vjem, že se točím. Většina závratí je navíc doprovázena velmi nepříjemnými vegetativními reakcemi, takže se zpotím, mám pocit na zvracení. U řady lidí to vyvolává výrazné obavy.
* Jsem ve stavu podobném mořské nemoci?
To zažíváte spíš houpání, kdežto u polohové závratě jde o pocit nepříjemného točení. Je to podobné, jako byste slezl z kolotoče.
* To je tedy nejčastější problém, ale zároveň nejlépe "opravitelný"?
Je to nejlépe řešitelný problém, který je ryze mechanický. Léčit ho umíme velmi úspěšně pomocí takzvaných repozičních manévrů, což je speciální sled pohybů. V určitých případech působí léčba až magickým dojmem. Pacient přijde s tímto problémem, uděláme s ním repoziční manévr, který trvá třeba dvě minuty, zopakuje se třikrát po sobě, a část pacientů odchází zcela bez závratě. Vypadá to někdy jako "mávnutí kouzelného proutku". Není tomu tak samozřejmě pokaždé, u některých pacientů je potřeba repozici zopakovat vícekrát.
* Vezmete jeho hlavu do dlaní a nějak s ní hýbete?
Jsou to většinou pohyby hlavy, ale často i pohyb celým pacientem v přesně definovaných rovinách, aby se uvolněné krystalky vrátily na své původní místo. Můžeme si to představit jako dětskou hračku – bludiště, v němž se snažíme přemístit korálek z jedné části do druhé.
* Jak poznáte, že jde zrovna o problém krystalků?
Musíme vidět, že pacient nemá závrať v klidu. Když sedí a bavíme se s ním, je bez obtíží. Ty se objevují až při pohybech hlavy, které provádíme i my v rámci diagnostiky. Jsou to provokační manévry, kdy pacientovou hlavou pohybujeme v rovinách jednotlivých kanálků, jež máme uvnitř ucha – na každé straně tři. A snažíme se poznat, který z nich je postižen. Když pacienta položíme v rovině postiženého kanálku, pacient má nejenom závrať, ale i zmíněný nystagmus. Podle jeho směru můžeme poznat, o který kanálek se jedná.
* Na to používáte speciální brýle, které výrazně zvětší oči až do poněkud komických rozměrů. Ano, ale hlavní princip takzvaných Frenzelových brýlí s infrakamerami spočívá v tom, že pacientovi zamezíme v optické fixaci. Kouká do úplné tmy, a v případě, že se objeví mimovolný pohyb očí, je daleko intenzivnější, než kdybychom pacienta nechali koukat do prostoru.
* Ne každý nystagmus je špatný. Pomáhá nám prý vidět plynule, když třeba koukáme ven za jízdy…
To je ale optokinetický nystagmus, kdy se díváme na pohybující se okolí. Typicky když si sednete do rozjíždějícího se vlaku a budete se dívat na nástupiště, na lidi a na sloupy. Vyvolá to tento pohyb očí, který vzniká pouze stimulací zraku. Je to dané snahou udržet obraz na sítnici oka. Dalším příkladem nystagmu, jenž není "špatný", je nystagmus vyvolatelný pohybem. Každý z nás se s ním také setkal, vyvoláme si ho při točení na židli nebo na zmíněném dětském kolotoči – ten už vychází z vnitřního ucha.
* Jak dobře jsou krystalky zapouzdřené? Může si je člověk rozhodit mechanickou cestou, třeba při boxu?
Mohou se uvolnit při úderu do hlavy. A nemusí to být ani sportovec, často se to děje mechanismem, kterému se říká "whiplash". Pohyb krční páteře a hlavy, může k němu dojít nejen při sportu, ale často při autonehodě – jen trochu narazíte, hlava se prudce pohne tam a zpět, a právě při tom často vzniká uvolnění krystalků způsobující polohovou závrať.
* Když ukazujete pohyb hlavou dopředu a dozadu, napadá mě, jestli si lidé koukající neustále do mobilu s předkloněnou hlavou mohou ublížit do té míry, že se dostanou k vám.
Rovnovážný systém není spojen pouze s očima, ale také se svaly zajišťujícími vzpřímené držení hlavy a krku. Často se tedy mylně závrať schovává za bolestí či problémem v krční páteři. V tomto případě je to tedy spíše obráceně, k závrati se přidá blokáda páteře, proto můžeme často vidět, že když má člověk poruchu vnitřního ucha, ukloní reflexně hlavu na stranu. Obráceně to vídáme jen zřídka.
* Co je vestibulární neuronitida, od níž pacientovi také umíte pomoct?
Umíme, ale už to nejde tak rychle. Pacient neodchází bez závratě hned po první návštěvě. U vestibulární neuronitidy je totiž onemocněním poškozen nerv spojující rovnovážné ústrojí v uchu s mozkem. Často může za problém zánět, který způsobí poruchu vedení nervu. V tomto případě má pacient nepříjemnou závrať trvale, a navíc je narušena i rovnováha. Člověk není schopen se postavit ani si dojít na toaletu, dostavuje se při tom pocit nevolnosti. V akutní fázi to také táhne pacienta na postiženou stranu.
* Spouštěčem může být jenom viróza?
Ano, často mohou za rozvoj tohoto stavu herpetické viry (tedy tytéž, které způsobují opar, pozn. red.).
* S čím k vám pacienti ještě chodí?
Jsou to nestabilita a závrať provázející stárnoucí populaci. Lidé nad 65 nebo 70 let začnou mít pocit, že nemají úplně optimální stabilitu při chůzi. Můžeme to nazvat presbyvertigem, což je závrať způsobená fyziologickým stárnutím senzorických systémů, jež se podílejí na řízení rovnováhy. Nejde jen o to, jak vám funguje vnitřní ucho, ale také zrak a somatosenzorický systém, který zajišťuje vnímání polohy těla. Díky němu jsem schopen říct, v jaké pozici se nachází třeba moje ruka, když mám zavřené oči.
* Jak rychle se naše čidla opotřebovávají stárnutím?
Víme, že u polohové závrati je jednoznačná závislost na věku. V dospělé populaci je výskyt okolo 3,5 procenta. Pokud bychom ale vzali osmdesátiletého člověka, má oproti nám dvěma sedminásobně vyšší riziko, že se u něj polohová závrať objeví.
* Cvičení tvoříte individuální na míru?
Ano, i když základní principy jsou podobné, nejde však dát pacientovi pouze leták, kde je popsaných deset cviků. Záleží na jeho věku, na fyzické kondici, jestli hrozí riziko pádu, nebo ne, to je naprosto zásadní. Podle toho potom volíme jednotlivá cvičení. Začínáme jednoduššími cvičeními, a musíme vidět, že pacient všemu dobře rozumí. Také ho musíme průběžně kontrolovat a dávat pozor, jestli vývoj míří správným směrem.
* Můžeme si ublížit cvičením podle návodů na internetu? Vidíte tam chyby?
Pacient se závratí má být nejprve správně vyšetřen, to je nejdůležitější. V praxi vídáme celkem často, že postupy, jak se zbavit polohové závratě, hledají pacienti na internetu. Existují přitom studie, podle nichž je až padesát procent videí demonstrováno nepřesně a bez komentáře, který je nutný. Proto je ideální, když léčbu provádí terapeut, jenž po celou dobu pacienta sleduje a vidí, jak mu je. A vysvětlí reakce, jaké léčbu běžně provázejí.
* Dějí se tyto problémy dětem?
Výrazně méně než dospělým. Polohová závrať se u dětí prakticky nevyskytuje, ale zánět rovnovážného nervu může mít i malé dítě.
* Setkali jsme se spolu na vašem pracovišti v motolské nemocnici v Praze. Kde ještě působíte?
Hlavně na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Dneska je velkou částí mé práce výuka studentů, a to jak všeobecného lékařství, tak i studentů fyzioterapie. Jsem tedy hlavně akademický pracovník, ale tato práce se moc nedá dělat bez toho, abych přicházel do kontaktu s pacienty. V rámci své práce také celkem dost cestuji a účastním se mezinárodních kongresů a konferencí. Naše centrum je součástí evropské sítě Dizzynet, kde se této problematice spolu s dalšími kolegy věnujeme.
* Jak vzpomínáte na zkušenosti v německém Mnichově, kde je největší centrum tohoto typu v Evropě?
Poprvé jsem mnichovskou neurologickou kliniku navštívil v roce 2007, tam jsem uviděl trochu jiný pohled na problematiku závratí a na to, co se dá s pacienty při léčbě dělat. V době, kdy jsem studoval vysokou školu, byl pohled na diagnostiku a léčbu hodně odlišný. Kromě několika specialistů pracujících ve specializovaných centrech se mnoho lidí domnívalo, že hlavní příčinou závratí je porucha v oblasti krční páteře. V Mnichově jsem se setkal s komplexním přístupem, jaký dnes poskytujeme i v našem centru. Strávil jsem tam skoro rok a potkal jsem tam mnoho zajímavých lidí, kteří mě inspirovali.
* Co jste tam měl na starosti?
Hlavní částí mé práce bylo nahlédnout do laboratoří a naučit se pomocí klinických testů odhalit poruchu rovnovážného ústrojí. To, co jsem ale v Německu moc neviděl, byla rehabilitace, a ta mě zajímala nejvíc. Proto jsem ještě několik měsíců strávil v texaském Houstonu na Baylor College of Medicine, kde mi ukázali, jak se dá pacient se závratí rehabilitovat.
* Objevují se nové pomůcky, jako třeba ty brýle, které vám pomáhají?
Frenzelovy brýle novinkou nejsou. Příkladem úplné novinky jsou mechanická polohovací křesla, ta nám pomáhají vyléčit i pacienty, kteří mají mimo polohové závrati omezenou mobilitu. Můžete si představit pacienta po těžké operaci v nemocnici, který se nemůže moc hýbat, nebo pacienta s poškozením míchy, jenž je ochrnutý.
* Jak to křeslo vypadá?
Můžete si ho představit jako ze sci-fi filmu nebo výcviku astronautů. Točíte v něm pacientem v jakékoliv rovině, může být klidně hlavou dolů. V České republice však ještě žádné nemáme, i když se tato křesla úspěšně používají v mnoha okolních státech. Třeba ve Švédsku jich mají několik. I u nás v Motole bychom v dohledné době měli mít možnost začít takto pracovat.
* Jaké aktivity doporučíte seniorům z pohledu fyzioterapeuta?
Třeba tanec je ideální. Prokazatelně je aktivitou, která nám pomáhá stimulovat mechanismy rovnováhy. Specializovaným přístupem je také asijské taiči, přesně určený sled pomalých pohybů, které jsou náročné na koordinaci i na udržování rovnováhy. Stačí však i obyčejná chůze po nerovném povrchu.
* Na koordinaci by mohl být dobrý i ping-pong, že?
Naprosto perfektní. V prostoru je navíc pohybující se objekt, v tomto případě míček, a musíme ho kontrolovat očima, přitom aktivně hýbat hlavou. Vynikající příklad, jenom musíme dávat pozor, aby člověk nespadl.
* Kolik je u nás takových specialistů, jako jste vy?
Není nás úplně mnoho, ale snažíme se o vzdělávání širší odborné veřejnosti, od fyzioterapeutů a praktických lékařů až po specialisty, kteří se tímto problémem zabývají.
* Kam váš obor směřuje?
Podobně jako v celé medicíně dochází i v mém oboru k úzké specializaci, což s sebou nese problém v tom, že začínáme postrádat celkový pohled na pacienta. Víc a víc se zaměřujeme na jednotlivé detaily problému, a tím můžeme ztratit komplexní pohled, který je v léčbě velmi důležitý. V tom se mi líbí můj obor fyzioterapie, v němž se o celostní přístup k pacientům pokoušíme.
***
JAKÉ ZNÁME ZÁVRATĚ
V zásadě se rozlišují dva typy závratí. Jedny, kdy má člověk pocit ztráty rovnováhy, pocit zběsilé jízdy ve výtahu vzhůru, či naopak padání, motání, případně sklon k pádům k jedné straně… Roli v těchto případech hraje zmatený směr – cosi nás táhne nahoru, dolů, dokola, ke straně… Z latiny vypůjčeným slovem vertigo (česky se tomu dříve říkalo motolice) se označuje točivá závrať, termínem dizziness převzatým z angličtiny zase subjektivní pocit houpání, který zhruba odpovídá pocitům při tzv. mořské nemoci. Existují i závratě bez směrové složky a projevují se zmatením, nejistotou, pocitem omámení, objevuje se vrávorání, tma před očima, člověk se cítí jako opilý. Závrať je každopádně subjektivní pocit, nemusí však jít automaticky o zdravotní poruchu, či přímo nemoc. Naše centrum rovnováhy může být jen neobvyklými vnějšími vlivy zmatené. Znáte to sami při opuštění paluby lodi, po návštěvě kolotoče, či pokud požijete příliš mnoho alkoholu apod.
"Závrať může mít charakter plavání v prostoru."
"Lidí, kteří hledají odbornou pomoc, jsou tisíce."
Anatomie ucha
Vestibulární aparát je smyslový orgán v labyrintu vnitřního ucha, zodpovědný za vnímání rovnováhy.
Vestibulární aparát ve vnitřním uchu
Polokruhovité kanálky
Ústí polokruhovitých kanálků
Vejčitý váček
Kulovitý váček
Hlemýžď neboli cochlea
"U dětí se polohová závrať prakticky nevyskytuje."
"Na koordinaci je ping-pong perfektní."
Foto: Shutterstock.com, Jan Zátorský / MAFRA
Pocit porušené rovnováhy, tedy vertigo, se velmi často vyskytuje u pacientů starších 75 let. Statistika hovoří o 45 % seniorů nad touto věkovou hranicí, kteří mívají občasnou "závrať" a mnohdy v této souvislosti popisují i různé formy nevolnosti. U lidí starších 50 let je to zhruba 20 procent.
Časté jsou závratě způsobené tím, že se nám ve vnitřním uchu špatně "přesypou" krystalky, jež mozku "hlásí" naši polohu. Tato velmi nepříjemná polohová závrať patří naštěstí k těm nejlépe řešitelným. "Léčit to umíme velmi úspěšně pomocí takzvaných repozičních manévrů," upřesňuje fyzioterapeut Čakrt. "Jsou to většinou pohyby hlavy, ale často i pohyb celým pacientem v přesně definovaných rovinách, aby se uvolněné krystalky vrátily na své původní místo."
"Závrať může vyvolat stav, kdy pacienti propadnou úzkosti, nebo i depresi," upozorňuje doc. Čakrt. "Omezí běžné pohybové aktivity, často přestanou chodit do práce. Závrať je někdy natolik nepříjemná, že se pacienti vyhýbají i minimálnímu pohybu hlavou."
Ondřej Čakrt předvádí tzv. Frenzelovy brýle, jež se používají k vyšetření očí, zda nejsou postiženy nystagmem. To je mimovolní, rytmický pohyb očí způsobený poruchou zraku, centrálního nervového systému nebo vestibulárního systému, který má "na starosti" rovnováhu. Drobné, mnohdy nepostřehnutelné, avšak neustálé pohyby oka mohou vést k závratím.
Rovnováha. Víceméně každému člověku se zhoršuje s věkem. Často se s námi ale začne motat svět i po malém úrazu hlavy nebo i po obyčejné viróze. S odstraněním zdravotních problémů v centru rovnováhy vnitřníhnitřního ucha pomáhá pacientům doc. PhDr. OnDřej ČakRt (45), Ph. D., z kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství Fakultní nemocnice Motol a 2. lékařské fakulty Univerzity karlovy. "nejčastější závrať, s níž se u pacientů setkáváme, umíme někdy odstranit i během jediné návštěvy," tvrdí fyzioterapeut a dodává, že "někteří lidé se závratí mohou zažívat kromě točení hlavy i úzkost či depresi".
Varuje také před rehabilitačními videonávody na internetu ve stylu "uzdrav se sám".
* Mohu vás označit za specialistu na léčbu poruch rovnováhy?
Není to úplně přesné, jsem fyzioterapeut, který se zabývá rehabilitací závratí a poruch rovnováhy. Ale celá léčba je v tomto případě komplexní přístup, na němž se podílí celý tým lidí, kterého jsem součástí.
* Zjišťujete tedy ve spolupráci s lékařem, o co u pacienta jde a jak k tomu přistoupit?
Ano, máme komplexní centrum, kde spolupracují odborníci z několika klinik Fakultní nemocnice v Motole – konkrétně naší Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství, Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (ORL) a Neurologické kliniky. Dohromady tvoříme takzvané neuro-otologické centrum, jež se zaměřuje na diagnostiku a léčbu závratí a poruch rovnováhy. Naším cílem je zjistit, co pacientovi obtíže způsobuje a jak mu můžeme pomoct.
* Jaký je rozdíl mezi závratí a poruchou rovnováhy?
Závrať je subjektivní pocit, kdy vnímám pohyb svého těla nebo okolí, který se ale ve skutečnosti neděje. Závrať může mít charakter točení nebo houpání, jakéhosi plavání v prostoru. Angličtina pro to má dva termíny – vertigo je ta točivá závrať, druhým termínem je dizziness – to je to houpání. A když se budeme bavit o nestabilitě, to je narušená schopnost udržování vzpřímeného stoje a rovnováhy, třeba při chůzi, kterou můžeme objektivně posoudit. U závrati toto nejde, tam nám pacient jenom subjektivně popíše její charakter, a intenzitu můžeme zhodnotit na škále od jedničky do desítky.
* ale někdo může mít při stejném stavu trojku, zatímco jiný sedmičku.
Přesně, každý pacient to vnímá jinak, postižení však mohou mít klidně úplně stejné. Když je ovšem závrať doprovázená nystagmem – což je specifický mimovolný pohyb očí, který můžeme během vyšetření pozorovat –, pak nám některé parametry mohou pomoci určit typ postižení.
* Dá se alespoň odhadnout, kolik lidí v Česku má tento typ zdravotních problémů?
Když se v České republice zeptáte lidí starších padesáti let, jestli v posledních šesti měsících zažili stav závratě, podle dat z epidemiologických studií vyplývá, že dvacet procent jich řekne ano. Neznamená to však, že ti všichni mají onemocnění vnitřního ucha. Obtíže mohou někdy souviset třeba s poruchou regulace krevního tlaku nebo s kombinací léků, jež spolu interagují a způsobují pocit závrati.
* Kolik případů reálně řešíte?
Lidí, kteří hledají odbornou pomoc, jsou tisíce. Velmi nepříjemné na tomto onemocnění je, že lidé tolerují závrať daleko hůř nežli jiné zdravotní obtíže, třeba bolest. Důležité proto je všechno pacientům vysvětlit, protože závrať může vyvolat stav, kdy propadnou úzkosti, nebo i depresi. Omezí běžné pohybové aktivity, často přestanou chodit do práce. Závrať je někdy natolik nepříjemná, že se pacienti vyhýbají i minimálnímu pohybu hlavou, protože se jim při tom zamotá. Někteří mají dokonce strach, že se jedná o něco závažného, jako je nádor či mozková příhoda.
* Jakým lékařským kolečkem už musel pacient projít, aby se dostal k vám?
Část pacientů se k nám dostane od ambulantních specialistů ORL či neurologů. Druhá část je z jiných nemocnic, kde jsou pacienti s akutními závratěmi ošetřeni.
* A co se děje dál?
Za velkou částí závrativých obtíží bývá problém v oblasti vnitřního ucha, kde máme centrum rovnováhy. Je pro člověka jakýmsi šestým smyslem a umožňuje nám uvědomovat si, v jaké pozici máme hlavu a jestli se hýbe. To je pro nás naprosto zásadní k tomu, abychom byli schopni udržet rovnováhu a správně vnímali prostor. Pokud dojde k onemocnění tohoto systému, snažíme se najít cestu, jak pacientovi pomoct adekvátní léčbou.
* Upřesníme pro jistotu, že centra rovnováhy máme dvě, v každém uchu jedno. Co jsou nejčastější problémy, s nimiž se setkáváte?
Nejčastější závrať způsobená onemocněním vnitřního ucha je benigní paroxysmální polohové vertigo. Zní to složitě, ale je to polohová závrať způsobená mechanickým problémem. Z jedné části vestibulárního ústrojí se uvolní vápenné krystalky, které nám pomáhají vnímat postavení hlavy v gravitačním poli a přímočaré zrychlení. Znamená to, že když jsem třeba ve výtahu a ten se rozjede, aniž bych podle displeje věděl, jestli jede nahoru, nebo dolů, cítím to. A to je právě díky těm krystalkům v rovnovážném systému.
* A co se stane, že nefungují?
Často se stává, že se uvolní a dostanou se do jiné části rovnovážného ústrojí, což jsou takové polokruhové chodbičky. Ty neslouží pro vnímání pohybu přímého, nýbrž rotačního. Když pacient zakloní hlavu, lehne si do postele nebo se předkloní, způsobí mu velmi silnou závrať. Mohou za ni právě ty uvolněné krystalky pohybující se v polokruhové chodbičce, kde nemají co dělat.
* Mozek pak chybně vyhodnocuje?
Ano, i když jsem se zastavil a hlava se nepohybuje, krystalky v tekutině rovnovážného ústrojí se dál pohybují a do mozku zamíří falešný vjem, že se točím. Většina závratí je navíc doprovázena velmi nepříjemnými vegetativními reakcemi, takže se zpotím, mám pocit na zvracení. U řady lidí to vyvolává výrazné obavy.
* Jsem ve stavu podobném mořské nemoci?
To zažíváte spíš houpání, kdežto u polohové závratě jde o pocit nepříjemného točení. Je to podobné, jako byste slezl z kolotoče.
* To je tedy nejčastější problém, ale zároveň nejlépe "opravitelný"?
Je to nejlépe řešitelný problém, který je ryze mechanický. Léčit ho umíme velmi úspěšně pomocí takzvaných repozičních manévrů, což je speciální sled pohybů. V určitých případech působí léčba až magickým dojmem. Pacient přijde s tímto problémem, uděláme s ním repoziční manévr, který trvá třeba dvě minuty, zopakuje se třikrát po sobě, a část pacientů odchází zcela bez závratě. Vypadá to někdy jako "mávnutí kouzelného proutku". Není tomu tak samozřejmě pokaždé, u některých pacientů je potřeba repozici zopakovat vícekrát.
* Vezmete jeho hlavu do dlaní a nějak s ní hýbete?
Jsou to většinou pohyby hlavy, ale často i pohyb celým pacientem v přesně definovaných rovinách, aby se uvolněné krystalky vrátily na své původní místo. Můžeme si to představit jako dětskou hračku – bludiště, v němž se snažíme přemístit korálek z jedné části do druhé.
* Jak poznáte, že jde zrovna o problém krystalků?
Musíme vidět, že pacient nemá závrať v klidu. Když sedí a bavíme se s ním, je bez obtíží. Ty se objevují až při pohybech hlavy, které provádíme i my v rámci diagnostiky. Jsou to provokační manévry, kdy pacientovou hlavou pohybujeme v rovinách jednotlivých kanálků, jež máme uvnitř ucha – na každé straně tři. A snažíme se poznat, který z nich je postižen. Když pacienta položíme v rovině postiženého kanálku, pacient má nejenom závrať, ale i zmíněný nystagmus. Podle jeho směru můžeme poznat, o který kanálek se jedná.
* Na to používáte speciální brýle, které výrazně zvětší oči až do poněkud komických rozměrů. Ano, ale hlavní princip takzvaných Frenzelových brýlí s infrakamerami spočívá v tom, že pacientovi zamezíme v optické fixaci. Kouká do úplné tmy, a v případě, že se objeví mimovolný pohyb očí, je daleko intenzivnější, než kdybychom pacienta nechali koukat do prostoru.
* Ne každý nystagmus je špatný. Pomáhá nám prý vidět plynule, když třeba koukáme ven za jízdy…
To je ale optokinetický nystagmus, kdy se díváme na pohybující se okolí. Typicky když si sednete do rozjíždějícího se vlaku a budete se dívat na nástupiště, na lidi a na sloupy. Vyvolá to tento pohyb očí, který vzniká pouze stimulací zraku. Je to dané snahou udržet obraz na sítnici oka. Dalším příkladem nystagmu, jenž není "špatný", je nystagmus vyvolatelný pohybem. Každý z nás se s ním také setkal, vyvoláme si ho při točení na židli nebo na zmíněném dětském kolotoči – ten už vychází z vnitřního ucha.
* Jak dobře jsou krystalky zapouzdřené? Může si je člověk rozhodit mechanickou cestou, třeba při boxu?
Mohou se uvolnit při úderu do hlavy. A nemusí to být ani sportovec, často se to děje mechanismem, kterému se říká "whiplash". Pohyb krční páteře a hlavy, může k němu dojít nejen při sportu, ale často při autonehodě – jen trochu narazíte, hlava se prudce pohne tam a zpět, a právě při tom často vzniká uvolnění krystalků způsobující polohovou závrať.
* Když ukazujete pohyb hlavou dopředu a dozadu, napadá mě, jestli si lidé koukající neustále do mobilu s předkloněnou hlavou mohou ublížit do té míry, že se dostanou k vám.
Rovnovážný systém není spojen pouze s očima, ale také se svaly zajišťujícími vzpřímené držení hlavy a krku. Často se tedy mylně závrať schovává za bolestí či problémem v krční páteři. V tomto případě je to tedy spíše obráceně, k závrati se přidá blokáda páteře, proto můžeme často vidět, že když má člověk poruchu vnitřního ucha, ukloní reflexně hlavu na stranu. Obráceně to vídáme jen zřídka.
* Co je vestibulární neuronitida, od níž pacientovi také umíte pomoct?
Umíme, ale už to nejde tak rychle. Pacient neodchází bez závratě hned po první návštěvě. U vestibulární neuronitidy je totiž onemocněním poškozen nerv spojující rovnovážné ústrojí v uchu s mozkem. Často může za problém zánět, který způsobí poruchu vedení nervu. V tomto případě má pacient nepříjemnou závrať trvale, a navíc je narušena i rovnováha. Člověk není schopen se postavit ani si dojít na toaletu, dostavuje se při tom pocit nevolnosti. V akutní fázi to také táhne pacienta na postiženou stranu.
* Spouštěčem může být jenom viróza?
Ano, často mohou za rozvoj tohoto stavu herpetické viry (tedy tytéž, které způsobují opar, pozn. red.).
* S čím k vám pacienti ještě chodí?
Jsou to nestabilita a závrať provázející stárnoucí populaci. Lidé nad 65 nebo 70 let začnou mít pocit, že nemají úplně optimální stabilitu při chůzi. Můžeme to nazvat presbyvertigem, což je závrať způsobená fyziologickým stárnutím senzorických systémů, jež se podílejí na řízení rovnováhy. Nejde jen o to, jak vám funguje vnitřní ucho, ale také zrak a somatosenzorický systém, který zajišťuje vnímání polohy těla. Díky němu jsem schopen říct, v jaké pozici se nachází třeba moje ruka, když mám zavřené oči.
* Jak rychle se naše čidla opotřebovávají stárnutím?
Víme, že u polohové závrati je jednoznačná závislost na věku. V dospělé populaci je výskyt okolo 3,5 procenta. Pokud bychom ale vzali osmdesátiletého člověka, má oproti nám dvěma sedminásobně vyšší riziko, že se u něj polohová závrať objeví.
* Cvičení tvoříte individuální na míru?
Ano, i když základní principy jsou podobné, nejde však dát pacientovi pouze leták, kde je popsaných deset cviků. Záleží na jeho věku, na fyzické kondici, jestli hrozí riziko pádu, nebo ne, to je naprosto zásadní. Podle toho potom volíme jednotlivá cvičení. Začínáme jednoduššími cvičeními, a musíme vidět, že pacient všemu dobře rozumí. Také ho musíme průběžně kontrolovat a dávat pozor, jestli vývoj míří správným směrem.
* Můžeme si ublížit cvičením podle návodů na internetu? Vidíte tam chyby?
Pacient se závratí má být nejprve správně vyšetřen, to je nejdůležitější. V praxi vídáme celkem často, že postupy, jak se zbavit polohové závratě, hledají pacienti na internetu. Existují přitom studie, podle nichž je až padesát procent videí demonstrováno nepřesně a bez komentáře, který je nutný. Proto je ideální, když léčbu provádí terapeut, jenž po celou dobu pacienta sleduje a vidí, jak mu je. A vysvětlí reakce, jaké léčbu běžně provázejí.
* Dějí se tyto problémy dětem?
Výrazně méně než dospělým. Polohová závrať se u dětí prakticky nevyskytuje, ale zánět rovnovážného nervu může mít i malé dítě.
* Setkali jsme se spolu na vašem pracovišti v motolské nemocnici v Praze. Kde ještě působíte?
Hlavně na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Dneska je velkou částí mé práce výuka studentů, a to jak všeobecného lékařství, tak i studentů fyzioterapie. Jsem tedy hlavně akademický pracovník, ale tato práce se moc nedá dělat bez toho, abych přicházel do kontaktu s pacienty. V rámci své práce také celkem dost cestuji a účastním se mezinárodních kongresů a konferencí. Naše centrum je součástí evropské sítě Dizzynet, kde se této problematice spolu s dalšími kolegy věnujeme.
* Jak vzpomínáte na zkušenosti v německém Mnichově, kde je největší centrum tohoto typu v Evropě?
Poprvé jsem mnichovskou neurologickou kliniku navštívil v roce 2007, tam jsem uviděl trochu jiný pohled na problematiku závratí a na to, co se dá s pacienty při léčbě dělat. V době, kdy jsem studoval vysokou školu, byl pohled na diagnostiku a léčbu hodně odlišný. Kromě několika specialistů pracujících ve specializovaných centrech se mnoho lidí domnívalo, že hlavní příčinou závratí je porucha v oblasti krční páteře. V Mnichově jsem se setkal s komplexním přístupem, jaký dnes poskytujeme i v našem centru. Strávil jsem tam skoro rok a potkal jsem tam mnoho zajímavých lidí, kteří mě inspirovali.
* Co jste tam měl na starosti?
Hlavní částí mé práce bylo nahlédnout do laboratoří a naučit se pomocí klinických testů odhalit poruchu rovnovážného ústrojí. To, co jsem ale v Německu moc neviděl, byla rehabilitace, a ta mě zajímala nejvíc. Proto jsem ještě několik měsíců strávil v texaském Houstonu na Baylor College of Medicine, kde mi ukázali, jak se dá pacient se závratí rehabilitovat.
* Objevují se nové pomůcky, jako třeba ty brýle, které vám pomáhají?
Frenzelovy brýle novinkou nejsou. Příkladem úplné novinky jsou mechanická polohovací křesla, ta nám pomáhají vyléčit i pacienty, kteří mají mimo polohové závrati omezenou mobilitu. Můžete si představit pacienta po těžké operaci v nemocnici, který se nemůže moc hýbat, nebo pacienta s poškozením míchy, jenž je ochrnutý.
* Jak to křeslo vypadá?
Můžete si ho představit jako ze sci-fi filmu nebo výcviku astronautů. Točíte v něm pacientem v jakékoliv rovině, může být klidně hlavou dolů. V České republice však ještě žádné nemáme, i když se tato křesla úspěšně používají v mnoha okolních státech. Třeba ve Švédsku jich mají několik. I u nás v Motole bychom v dohledné době měli mít možnost začít takto pracovat.
* Jaké aktivity doporučíte seniorům z pohledu fyzioterapeuta?
Třeba tanec je ideální. Prokazatelně je aktivitou, která nám pomáhá stimulovat mechanismy rovnováhy. Specializovaným přístupem je také asijské taiči, přesně určený sled pomalých pohybů, které jsou náročné na koordinaci i na udržování rovnováhy. Stačí však i obyčejná chůze po nerovném povrchu.
* Na koordinaci by mohl být dobrý i ping-pong, že?
Naprosto perfektní. V prostoru je navíc pohybující se objekt, v tomto případě míček, a musíme ho kontrolovat očima, přitom aktivně hýbat hlavou. Vynikající příklad, jenom musíme dávat pozor, aby člověk nespadl.
* Kolik je u nás takových specialistů, jako jste vy?
Není nás úplně mnoho, ale snažíme se o vzdělávání širší odborné veřejnosti, od fyzioterapeutů a praktických lékařů až po specialisty, kteří se tímto problémem zabývají.
* Kam váš obor směřuje?
Podobně jako v celé medicíně dochází i v mém oboru k úzké specializaci, což s sebou nese problém v tom, že začínáme postrádat celkový pohled na pacienta. Víc a víc se zaměřujeme na jednotlivé detaily problému, a tím můžeme ztratit komplexní pohled, který je v léčbě velmi důležitý. V tom se mi líbí můj obor fyzioterapie, v němž se o celostní přístup k pacientům pokoušíme.
***
JAKÉ ZNÁME ZÁVRATĚ
V zásadě se rozlišují dva typy závratí. Jedny, kdy má člověk pocit ztráty rovnováhy, pocit zběsilé jízdy ve výtahu vzhůru, či naopak padání, motání, případně sklon k pádům k jedné straně… Roli v těchto případech hraje zmatený směr – cosi nás táhne nahoru, dolů, dokola, ke straně… Z latiny vypůjčeným slovem vertigo (česky se tomu dříve říkalo motolice) se označuje točivá závrať, termínem dizziness převzatým z angličtiny zase subjektivní pocit houpání, který zhruba odpovídá pocitům při tzv. mořské nemoci. Existují i závratě bez směrové složky a projevují se zmatením, nejistotou, pocitem omámení, objevuje se vrávorání, tma před očima, člověk se cítí jako opilý. Závrať je každopádně subjektivní pocit, nemusí však jít automaticky o zdravotní poruchu, či přímo nemoc. Naše centrum rovnováhy může být jen neobvyklými vnějšími vlivy zmatené. Znáte to sami při opuštění paluby lodi, po návštěvě kolotoče, či pokud požijete příliš mnoho alkoholu apod.
"Závrať může mít charakter plavání v prostoru."
"Lidí, kteří hledají odbornou pomoc, jsou tisíce."
Anatomie ucha
Vestibulární aparát je smyslový orgán v labyrintu vnitřního ucha, zodpovědný za vnímání rovnováhy.
Vestibulární aparát ve vnitřním uchu
Polokruhovité kanálky
Ústí polokruhovitých kanálků
Vejčitý váček
Kulovitý váček
Hlemýžď neboli cochlea
"U dětí se polohová závrať prakticky nevyskytuje."
"Na koordinaci je ping-pong perfektní."
Foto: Shutterstock.com, Jan Zátorský / MAFRA
Pocit porušené rovnováhy, tedy vertigo, se velmi často vyskytuje u pacientů starších 75 let. Statistika hovoří o 45 % seniorů nad touto věkovou hranicí, kteří mívají občasnou "závrať" a mnohdy v této souvislosti popisují i různé formy nevolnosti. U lidí starších 50 let je to zhruba 20 procent.
Časté jsou závratě způsobené tím, že se nám ve vnitřním uchu špatně "přesypou" krystalky, jež mozku "hlásí" naši polohu. Tato velmi nepříjemná polohová závrať patří naštěstí k těm nejlépe řešitelným. "Léčit to umíme velmi úspěšně pomocí takzvaných repozičních manévrů," upřesňuje fyzioterapeut Čakrt. "Jsou to většinou pohyby hlavy, ale často i pohyb celým pacientem v přesně definovaných rovinách, aby se uvolněné krystalky vrátily na své původní místo."
"Závrať může vyvolat stav, kdy pacienti propadnou úzkosti, nebo i depresi," upozorňuje doc. Čakrt. "Omezí běžné pohybové aktivity, často přestanou chodit do práce. Závrať je někdy natolik nepříjemná, že se pacienti vyhýbají i minimálnímu pohybu hlavou."
Ondřej Čakrt předvádí tzv. Frenzelovy brýle, jež se používají k vyšetření očí, zda nejsou postiženy nystagmem. To je mimovolní, rytmický pohyb očí způsobený poruchou zraku, centrálního nervového systému nebo vestibulárního systému, který má "na starosti" rovnováhu. Drobné, mnohdy nepostřehnutelné, avšak neustálé pohyby oka mohou vést k závratím.
Klíčová slova: