Šílenství začíná být normální

N ová psychická porucha přišla na svět 9. listopadu 1989 ve východním Berlíně. Žena, která na ni měla později onemocnět, slyšela z balkónu výkřiky od nedaleké hranice: "Otevřete bránu!" Nevěřícně přihlížela, jak tisíce lidí proudí přes otevřenou závoru do Západního Berlína.  
Gabriele Müllerová ( jméno redakčně změněno) se svým mužem strávila noc, kdy jim před očima padla Berlínská zeď, doma. Dlouho nespala. "Byla jsem šťastná, že došlo k převratu," říká. Ale zároveň se jí hlavou honily starosti. "Hned mi bylo jasné, že se náš hospodářský systém zhroutí." Ponurá předtucha se vyplnila: o rok později zkrachoval její zaměstnavatel, národní podnik vyrábějící potřeby pro volnočasové aktivity. O stany a nafukovací čluny z východního bloku už nikdo nestál. Paní Müllerová se ocitla bez práce.
Rekvalifikovala se na marketingovou specialistku, ale ani tak nenašla stálé perspektivní zaměstnání. Na dosud posledním místě v personální agentuře chtěla jednoznačně zůstat, ale loni v dubnu pracovní poměr skončil "uplynutím sjednané doby".
A tehdy přišla chvíle, kdy pracovitá Gabriele Müllerová (58 let) ráno prostě zůstala ležet v posteli – a tak se stala novým psychiatrickým případem. Po lázeňské kúře v Bad Pyrmontu se dostala do léčebny Seehof v braniborském městečku Teltow na jihozápad od Berlína. Trojpodlažní budovy stojí poblíž bývalé hranice mezi západním a východním Německem, v parku s třešněmi. Lékaři u ní diagnostikovali "posttraumatickou zahořklost". O takovéto nemoci paní Müllerová dosud neslyšela.

Mít svou poruchu

Na konci dlouhé chodby čeká muž, který tuto poruchu popsal jako první: Michael Linden (64 let), psychiatr a psycholog, odborný ředitel teltowské léčebny. Studoval v Západním Berlíně a dodnes tam bydlí. Denně dojíždí do Teltowa v bývalé NDR, onom zaniklém státě, kterému vděčí za své zajímavé pacienty.
Vlna zatrpklých lidí se podle něj objevila asi deset let po znovusjednocení Německa. Řada z nich nezvládla přechod do nového pracovního prostředí. Další po převratu zjistili, že byli špehováni vlastním partnerem. Linden říká: "Začali ke mně přicházet lidé se závažnými reaktivními poruchami." Běžné diagnózy se na ně ale nehodily. "Někdo přestal vycházet z domu – aha, to přece vypadalo na agorafobii. Pak řekl, že nemůže spát a pomýšlí na sebevraždu – aha, deprese. Pak jsem zjistil, že se bezdůvodně hádá s manželkou – aha, to by byla porucha osobnosti," popisuje Linden. "S tím jsem se nespokojil. Pak jsem vyšetřil dalšího pacienta – a ani zde diagnózy neseděly. Vyvinul jsem nástroje k uchopení těchto jevů. A pak jsem si všiml, že zde máme podskupinu pacientů, které mohu tímto způsobem jednotně popsat." Linden svá pozorování zveřejnil nejdříve v přednášce a následně popsal v odborném časopise Der Nervenarzt. U určitých lidí, píše Linden, se po negativním životním prožitku rozvine "výrazný a dlouhotrvající efekt zatrpknutí, a lze tedy mluvit o posttraumatické zahořklosti (PTED)". Postihuje cca 2 procenta obyvatelstva.
Nejvyšším cílem každého lékaře je objevit poruchu, která bude spojena s jeho jménem. To platí také pro psychiatry. "Nejsme tady, jen abychom pořád přežvýkávali staré věci," podotýká Linden, "ale snažíme se objevit nová území. A občas se nové území ukáže být dostatečně úrodné." Za účelem oficiálního zakotvení svého objevu v odborném světě Linden kontaktoval Americkou psychiatrickou asociaci (APA) sídlící v Arlingtonu ve Virginii. Cesta k vytvoření nové duševní choroby vždy vede přes toto největší světové sdružení psychiatrů čítající 36 000 členů.
APA vydává základní psychiatrickou příručku, Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (DSM). Co je v této bichli uvedeno, může být oficiálně považováno za psychické onemocnění. Příručka často předjímá změny v Mezinárodní klasifikaci nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD), kterou vydává světová zdravotnická organizace. Obsah DSM je určující pro lékaře a psychology z celého světa.
Pokračování na str. 10 Bible normality

DSM určuje, co je ještě normální a co už ne. Vytváří marketingové bomby na trhu s farmaky a ovlivňuje, co si veřejnost myslí o duševních chorobách.
Podobně jako Linden předložila celá řada psychologů a psychiatrů z celého světa Americké psychiatrické asociaci návrhy nových syndromů. Popisují popudlivé děti, které dohánějí své rodiče k šílenství, osamělé starce, kteří zanášejí svůj byt odpadky, nervózní ženy, které si ničí pokožku pinzetami, zaměstnance, kteří nejsou schopni pracovat, protože mají strach z pracoviště, lidi, kteří neustále touží po sexu.
Právě v uplynulých měsících se předkládání nových popisů nemocí vyplatilo. Členové APA totiž právě přepracovávají svou "bibli", po téměř dvaceti letech. Je to vzácná příležitost, jak si zajistit nesmrtelnost vlastním příspěvkem.
Zatímco taxonomové se opírají o anatomii, chemikové o periodickou tabulku, soupis duševních nemocí je založen na názorech a interpretacích. V tom spočívá jedinečnost tohoto katalogu.
Každý psycholog a psychiatr by rád určoval, kde probíhá hranice mezi zdravými a nemocnými. Avšak rozhodování o tom, co bude zahrnuto do nového, 5. vydání příručky, do DSM-5, je vyhrazeno skupině sto padesáti osmi vyvolených, které k tomu APA pověřila. Tito psychiatričtí oligarchové mají právo rozhodovat, jestli návrhy jako třeba "posttraumatickou zahořklost" zahrnou do svého díla -a tím také proslaví jejich vynálezce.
DSM-5, která se objeví v květnu digitálně i v cca tisícistránkové tištěné podobě, bude určovat, kdo má polykat psychofarmaka, kdo se smí posadit do křesla k terapeutovi, kdo musí být poslán k psychiatrovi. Zdánlivě malé změny diagnostických kritérií mohou proměnit celé skupiny obyvatelstva v pacienty.
Projít normálně životem je dnes již poměrně těžký úkol: více než třetina všech občanů EU prodělá podle jedné ze studií v průběhu jednoho roku alespoň jedno duševní onemocnění. V Německu dosahuje počet psychických diagnóz stále nových rekordních výší. Stala se z nich nejčastější příčina pro snížení pracovní schopnosti: za posledních deset let zde jejich podíl stoupl z 24,2 % na 39,3 %.
Nejisté pracovní poměry, rostoucí požadavky v zaměstnání a neustálá dosažitelnost Němce deprimuje. Díky otevření debaty o syndromu vyhoření přestaly být psychické problémy stigmatem. Mnohým vyhořelým a vyčerpaným lidem trpícím závažnou depresí se dostalo profesionální pomoci.
Současně došlo a dochází k dalšímu snížení hranic pro psychické diagnózy. Mnohé, co je dnes ještě považováno za přirozené chování, by zítra již mohlo být označeno za duševní nemoc.
Až vejde v květnu v platnost DSM-5, mohou se rázem milióny lidí proměnit v psychicky nemocné. Zbrklost se třeba stane "lehkou kognitivní poruchou", popudlivost "disruptivní poruchou regulace nálady", nadměrná konzumace jídla bude považována za "poruchu přejídání", smutek za "velkou depresi", dny před měsíčky za "premenstruační dysforickou poruchu".
Proti tomuto směřování se zvedá vlna odporu. Kritičtí lékaři a psychologové přicházejí s otázkou, jestli psychiatrie nezašla až příliš daleko.

Mít svou pilulku

Americký psychiatr Allen Frances označuje prosincový den, kdy APA prohlásila, že debata o DSM-5 se chýlí k závěru, za "nejsmutnější moment své pětačtyřicetileté kariéry". Ve svém blogu od té doby vyzývá k nedůvěře vůči novému manuálu: mohlo by dojít k "obrovskému množství nepotřebných diagnóz a nebezpečné nadbytečné medikaci".
Tento muž ví, o čem mluví - na 4. vydání DSM se výrazně podílel. Následně ale změnil názor, a teď se proti novým psychickým problémům vynálezců nemocí staví ostře kriticky.
"Farmaceutický průmysl to pochopil: nejlepší cesta ke zvýšení spotřeby léčiv je přesvědčit nás, že stále více lidí má mentální problém," říká Frances, který v dubnu vydá knihu na toto téma. Název: "Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life".
Duševně nemocným lidem je nutno pomoci - to nepopírá nikdo z kritiků. Ale k tomu dodávají, že normální lidi musí psychiatrie nechat na pokoji.
Jinak bychom mohli dospět tak daleko, že už nebudou žádní zdraví lidé. Podle jedné ze studií splňuje v současnosti 46 % obyvatel USA kritéria psychického onemocnění. Podíl dětí, které jsou oficiálně klasifikovány jako duševně nemocné, stoupl během dvaceti let pětatřicetinásobně. Němci jsou na tom obdobně. Psychické poruchy momentálně patří k nejčastějším důvodům ošetření v nemocnici. Podle zprávy zdravotních pojišťoven stoupl počet "psychosociálních intervencí" u starších lidí v průběhu let 2005 až 2010 o 554 %.
Členové zdravotního výboru Spolkového sněmu se v uplynulém roce zabývali módní diagnózou ADHD, která se mezi dětmi šíří jako epidemie. Předseda výboru Harald Terpe (strana Zelených) se obává, že DSM-5 podpoří proměnu dětství v nemoc.
"Nemohu se zbavit podezření, že je zde společensky nežádoucí chování dětí prostě patologizováno," říká Terpe, vystudovaný lékař a otec šesti dětí. "Trpí tím právě děti, kterým je sugerováno, že nejsou,normální‘ a mohou dobře fungovat pouze za pomoci léků," varuje. "Farmaceutický průmysl bohužel tento trend podporuje tím, že propaguje psychofarmaka jako rychlé a jednoduché řešení a zamlčuje rizika." Karl Lauterbach, specialista na zdravotnictví z SPD, má taktéž obavy. "DSM-5 podporuje celosvětovou psychiatrizaci neobvyklých vzorců chování," uvádí. Ze zvláštních lidí se stávají lidé považovaní za nemocné - a v důsledku toho trpí. "Psychiatři a farmaceutické firmy produkují více nemocných, aby vydělali více peněz." Dá se říci, že farmaceutický průmysl měl a má při přepracování manuálu slovo. Přibližně 70 % současných autorů DSM - 5 pracuje jako poradci farmaceutických firem a dostává od nich honoráře. Šéf pracovní skupiny, psychiatr David Kupfer, byl ve službách firem Eli Lilly and Company, Forest Pharmaceuticals, Pfizer, Johnson & Johnson, Servier Amerique, Hoffman-LaRoche, Lundbeck, Novartis a Solvay Wyeth.
Psychiatrie se tak dobře stará o farmaceutický průmysl, jehož zájmy se v DSM-5 odrážejí: člověk s psychickými problémy má v mozku chemickou nerovnováhu - a tu je nutno řešit za pomoci léků.
Lze těžko odhadnout, jak rozsáhlý je vliv farmaceutických firem, píší kritikové v odborném časopise European Psychiatry.
Za součást tohoto vlivu ale považují "konstruování nových diagnóz nebo snižování hranic stávajících diagnóz za účelem rozšíření trhu s psychofarmaky". Autoři DSM - 5 požívají mezi kolegy zvláštního statutu, jsou ve své branži odměňováni velkou pozorností. MUDr. Wittchen z Drážďan, jeden z mála Němců ve skupině, není výjimkou. Cestuje z jednoho kongresu na druhý, je placeným poradcem farmaceutických firem, a navíc patří k vydavatelům současného vydání DSM, (které váží téměř 2 kg a stojí 129 eur). Jen za to dostává každoročně tantiémy ve výši několika tisíc eur.
Část těchto příjmů Wittchen nejspíš vyna privátní nájem místnosti ve svém institutu na Technické univerzitě v Drážďanech. Místnost je mnohem větší než běžný kabinet, takže se zde dobře vyjímá i skleněný pracovní stůl. Wittchen zde navíc může kouřit, což je ve zbytku institutu zakázáno. Je mocným šéfem institutu a má možnost vtisknout oboru svou pečeť. Sám se označuje za jednoho z vědeckých otců panické poruchy. Rozebral Freudův koncept úzkostné neurózy a umožnil jeho nahrazení pojmem panická porucha a obecnější úzkostnou poruchou. To vše se odrazilo již v DSM - 4 a bude uvedeno také v DSM-5, vysvětluje nadšeně. Řada pasáží nese jeho rukopis.
Je toto důvodem, proč se Wittchen v rozhovoru tváří spíše jako strážce starých hodnot, když popisuje spory ve své pracovní skupině? Sem tam některý z kolegů přišel s údajnou novou duševní poruchou. "Takže o každém drobném deviantním způsobu chování, který v praxi někdy vyžaduje speciální zásahy, jsme diskutovali jako o svébytném novém jevu," říká. Skutečně nejednotná byla naše skupina u "hromadící poruchy" a "poruchy oštipování kůže".
V závěru Wittchen podlehl: obě se s největší pravděpodobností v psychiatrické bibli objeví jako samostatné nemoci -vynálezci poruch uspěli.

Každému jeho diagnózu

Duševně zdravé od duševně chorých často neodlišují příznaky choroby, ale vnější okolnosti. Systém DSM je však založen především na symptomech - a zanedbává roli prostředí a sociálních faktorů, kritizuje Jerome Wakefield z univerzity v New Yorku. A přesně v tom vidí důvod, proč existuje tolik falešně pozitivních nálezů: lékaři se dívají pouze na symptomy a diagnostikují duševní nemoci tam, kde žádné nejsou.
Příkladem může být "primární insomnie". V DSM - 4 je popsána jako "stížnost na potíže s usínáním resp. udržením spánku nebo na jeho nedostatečnou kvalitu, a to o délce minimálně jednoho měsíce (kritérium A), která vede klinicky významným způsobem k ovlivnění sociálních, profesních nebo jiných důležitých funkčních oblastí (kritérium B). Avšak na vliv okolí se kritéria neptají -a tak je v DSM - 4 ignorována jedna z nejčastějších příčin poruch spánku: hluk. Miliony lidí v Německu, jejichž ložnice se nacházejí poblíž leteckých koridorů, železničních tratí nebo frekventovaných silnic, papírově naplňují kritéria duševní choroby - z tohoto nesmyslu by se oběti hluku skutečně mohly zbláznit.
DSM-5 by mohl problém falešně pozitivních diagnóz ještě vyostřit. Důvod: Nově budou moci být obtíže posuzovány také podle intenzity jednotlivých symptomů - čímž se hranice mezi zdravými a nemocnými ještě více stírá.
Například u deprese: dosud musel psychiatr pro stanovení diagnózy identifikovat pět z devíti příznaků. Tato kritéria budou nyní rozvolněna. Psychiatři se již nemusí striktně držet pěti kritérií. Když zjistí, že určitý člověk sice nenaplňuje všechny podmínky, ale zvlášť těžce trpí, mohou u něj potvrdit velkou depresi.
Také definice závislosti je zjevně uvolněna. Sklon k hazardním hrám sice není vázán na substanci, ale je nyní poprvé klasifikován jako nemoc a zařazen k závislostem na alkoholu nebo na prášcích. Neustálá touha po tělesném kontaktu ("hypersexuální porucha") oproti tomu v soutěži o zařazení do DSM neuspěla. Zato nadměrná chuť k jídlu bude debutovat jako nemoc. Porucha přejídáar ní (Binge Eating Disorder) se má týkat těch, kteří v jídle nedovedou udržet kontrolu nad množstvím nebo rychlostí. Aby mohl být člověk označen za nemocného, musejí se takovéto ataky opakovat minimálně jednou týdně po dobu tří měsíců. Rok "držet smutek" nebylo považováno za nic zvláštního, lidé vždy brali jako normální, že člověk potřebuje hodně času, aby se vyrovnal se ztrátou blízké osoby. Tato lhůta, v DSM - 4 již zredukovaná na dva měsíce, byla odpovědnou pracovní skupinou nyní ještě zkrácena, a to na dva týdny.
Kdo je tedy 14 dní po smrti příbuzného ještě těžce zdrcen, může být hodnocen jako duševně chorý - a může být proto léčen antidepresivy. Sedm z jedenácti odborníků této pracovní skupiny je finančně napojeno na farmaceutické firmy. Jejich rozhodnutí zřejmě u některých firem vyvolá pravý opak smutku.

Roztržité děti

Také roztržitým lidem hrozí, že se stanou pacienty. Pod názvem "hyperkinetická reakce v dětství" se roztržité a neklidné chování objevilo v manuálu již v roce 1968. Proslavilo se pod dnes běžným označením ADHD. V současnosti je v Německu v každé třídě základní školy průměrně jedno dítě s touto diagnózou. A tak se podávání psychofarmak školním dětem stalo běžným. Spotřeba metylfenidátu, účinné látky používané proti ADHD, v Německu explodovala: v roce 1993 bylo v lékárnách prodáno 34 kg tohoto léku, v roce 2011 celých 1791 kg.
Nyní hrozí další epidemie ADHD. V DSM-5 má být syndrom poprvé zařazen mezi vývojové poruchy nervového systému, čímž se ADHD zařadí mezi onemocnění s organickou příčinou. Tím odpadá věková hranice. Obtíže mohou být nadále diagnostikovány nejen u školních dětí, ale u lidí každého věku - roztěkaný školák dorostl do dospělosti. Zde se skrývá "vysoké riziko zhoršení současné nadměrné medikalizace a přebytečných diagnóz u této kategorie poruch", píše se v petici proti DSM-5.
Zatím vznikají také nové druhy dětských duševních onemocnění. Procento dětí, které údajně trpí "bipolární poruchou", v USA od roku 2000 stouplo minimálně čtyřnásobně. Tyto děti jsou jednou rozčílené (manická fáze), jindy smutné (depresivní fáze). Diagnózu lékaři a psychologové stanovují často na základě školních výkonů, přičemž zde ovšem platí: když dítě nezvládá držet krok s třídou, dochází u něj k přílišným výkyvům nálady. Děti dostávají léky, o kterých nikdo neví, jak ovlivní jejich doposud se vyvíjející mozek.
Oblast dětských duševních nemocí stále ještě skýtá volný prostor, domnívá se Ellen Leibenluftová, psychiatrička z amerického Národního institutu duševního zdraví v Bethesdě a členka skupiny zpracovávající v DSM "poruchy u dětí a mládeže". Na jednom z prvních setkání skupiny v roce 2008 měla Leibenluftová přednášku o náladových dětech, které mají sklon k podrážděnosti a výbuchům vzteku. Na rozdíl od dětí s bipolární poruchou se u nich nevyskytuje tak prudké kolísání nálady. Leibenluftová, matka dvou duševně zdravých synů, navrhla definici nové nemoci, kterou lze diagnostikovat do deseti let věku. Severe Mood Dysregulation, těžká porucha regulace nálad.
Po dlouhých diskusích bylo rozhodnuto, že děti postižené touto poruchou dostanou "útočiště" v DSM-5. Měla nést nánakládá zev "porucha regulace temperamentu" (Temper Dysregulation Disorder).
Když se zpráva dostala na veřejnost, okamžitě vznesli protest rodiče problematických dětí. Název nemoci se jim zdál příliš nevinný, jako by děti byly pouze popudlivé, ačkoli vlastně mají těžkou mozkovou poruchu. Poté komise vynalezla pojem, který zněl více lékařsky, a také ho bylo možno dobře zkrátit. Disruptivní porucha regulace nálad, Disruptive Mood Dysregulation Disorder, zkráceně DMDD. Podle Leibenluftové na ni onemocní 3,2 % dětí.

Zdraví nemocní

Přírůstky jako ten výše uvedený mohou přispět k dalšímu rozšíření armády psychiatrických pacientů. 27 % obyvatel EU v průběhu jednoho roku onemocní duševní poruchou, uvádí studie z roku 2005. O pět let později došlo k přepracování dat, přičemž byly započítány i poruchy spánku, ADHD a další obtíže - a podíl duševně nemocných občanů promptně stoupl na 38 %.
Ve skutečnosti vědci jako epidemiolog Dirk Richter a psychiatr Thomas Reker nenacházejí důkazy o přibývání duševních chorob. I německá nadace na podporu lidí s depresí zpochybňuje dnes obvyklou tezi o nárůstu depresí.
Za zvýšením počtu diagnóz stojí spíše nový přístup k životním úskalím, tvrdí jeden z nejzkušenějších německých psychiatrů Klaus Dörner (79 let). Jeho kolegové se podle něj šikovně naučili interpretovat sociální problémy jako psychické nemoci. "A lidé to rádi akceptují," říká Dörner. "Přestože se jejich obtíže nelepší, mají pro ně alespoň vysvětlení." Posttraumatická zahořklost popsaná psychiatrem Michaelem Lindenem by jistě takto fungovala. Nicméně: autoři DSM neshledali nové území, které objevil, dostatečně úrodným.
Zeptáme-li se Hanse-Ulricha Wittchena z Drážďan na posttraumatickou zahořklost, mihne se mu v tváři škodolibý výraz. "Linden ukazuje, že proces, kterým lidé projevují psychickou poruchu, někdy zahrnuje něco, co můžeme označit jako zahořklost," říká. "Což ale nestačí, abychom z toho mohli udělat samostatnou diagnózu." Gabriele Müllerová strávila v léčebně v Teltowě pět týdnů. Zde se konečně zajímali o její problémy. "Ale nevěřím, že mám v mozku nějakou poruchu," říká.
Psychofarmakum, které jí lékaři předepsali, paní Müllerová nepolyká. Její zahořklost je léčitelná jinak: "Nejlepší terapií by přece bylo, kdybych si našla práci."

---

A přesně v tom vidí důvod, proč existuje tolik falešně pozitivních nálezů: lékaři se dívají pouze na symptomy a diagnostikují duševní nemoci tam, kde žádné nejsou.

ART: BANKSY
foto: Error- In
KOLÁŽ : LTN

O autorovi: Jörg BLECH, Přeložila Lucie Zelená.