V posledních měsících se v médiích objevovaly stížnosti pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří navzdory tomu, že jsou indikováni, nebyli zařazeni do léčby interferonem beta-1a. O finanční náročnosti této terapie i limitovaných zdrojích MS center se již napsalo mnohé, o riziku neefektivního využívání těchto finančních prostředků při nízké adherenci nemocných k injekční terapii se však mnoho zpráv na veřejnosti neobjevuje
. A právě významu způsobu aplikace pro celkovou adherenci k léčbě roztroušené sklerózy se na společném 25. českém a slovenském neurologickém sjezdu a 58. sjezdu české a slovenské společnosti pro klinickou neurofyziologii věnovala MUDr. Marta Vachová, vedoucí MS centra při neurologickém oddělení Nemocnice Teplice.
Situace pacienta s nově diagnostikovanou roztroušenou sklerózou není jednoduchá. Nemocní jsou nezřídka po seznámení s diagnózou a s možnostmi terapie, která se podává injekční formou, v šoku. Další šok zažijí, když se dozvědí, že injekční léčba bude dlouhodobá. Úkolem lékaře je v takové situaci přesvědčit nemocného, aby si léky aplikoval a prováděl to pravidelně, jinak snižuje účinnost terapie a plýtvá limitovanými finančními prostředky; jinými slovy, zajistit co nejvyšší adherenci pacienta k léčbě. Adherence totiž zásadním způsobem ovlivňuje terapeutickou hodnotu předepsané medikace a spolu s farmakokinetikou představuje nejvýznamnější zdroj variability v odpovědi na léčbu.
Pojem adherence vyjadřuje obecně rozsah, ve kterém se pacientovo chování shoduje s radami a doporučeními zdravotníka. Představuje tedy aktivní přístup nemocného, který má nejen zájem léky užívat, ale navíc dodržuje i doporučenou úpravu životního stylu. Pod pojmem non-adherence se v tomto případě rozumí vynechání injekční aplikace alespoň jednou za 4 týdny. Mezi nejčastější důvody non-adherence patří zapomenutí, nežádoucí účinky (či obava z nežádoucích účinků) a nedostatek motivace k léčbě (pacient si neuvědomuje závažnost důsledků onemocnění a nevnímá prospěšnost terapie).
"Pro dostatečnou adherenci k terapii musí pacient nejprve akceptovat její nutnost a musí s jejím podáním vnitřně souhlasit. Toto přesvědčení musí být dlouhodobé a užívání léku musí být v souladu s doporučením výrobce léčivého přípravku a ošetřujícího lékaře," vysvětluje M. Vachová. Podle WHO vede nízká adherence k horším výsledkům léčby až k jejímu selhání, dále k dlouhodobým komplikacím a zvýšení celkových nákladů na terapii a léčebnou péči.
Také léčba v podobě tablet nepředstavuje automaticky zlepšení adherence, jak ukazují údaje z nedávné studie s prvním perorálním lékem na roztroušenou sklerózu, kde přes 18 % pacientů přestalo užívat léčbu již během prvních 2 let od jejího zahájení. V této souvislosti stojí za připomenutí nejen obecně známý fakt, že účinný je pouze ten lék, jejž nemocný skutečně užívá, ale také to, že na tabletku se zapomene snadněji než na injekci. Data z klinických studií však bohužel hovoří i o tom, že procento adherence pacientů k léčbě klesá s prodlužující se dobou aplikace. "Důsledkem je zrychlující se progrese onemocnění i časnější přechod do sekundárně progresivní fáze choroby, kdy jsme již vyčerpali většinu efektivní terapie a nemocnému nemáme mnoho co dalšího nabídnout," doplňuje M. Vachová.
Podle ní má pacient po první atace roztroušené sklerózy, kdy se jeho stav zcela upraví, často pocit, že je zbytečné, aby začal s pravidelnou injekční terapií, o níž ví, že bude dlouhodobá. Zpočátku může být také přítomný výrazný flu-like syndrom (ten však obvykle do 3 měsíců vymizí), za problémy s injekční aplikací mohou stát i lokální kožní reakce nebo "jen" prostá nešikovnost, případně motorické postižení nemocného. "Je nutné si také uvědomit, že dosti velké procento populace představují osoby, které mají přímo fobii z pohledu na injekční jehlu, u další nemalé části pacientů pak existují různé další obavy z injekční aplikace," říká M. Vachová.
Možnosti pro zvýšení adherence pacienta existují
Jaké jsou tedy možnosti udržet u pacientů s roztroušenou sklerózou dlouhodobou adherenci k injekční terapii? "Musíme nemocnému nabídnout lék s co nejnižším výskytem nežádoucích účinků, dále je třeba vylepšovat aplikační formu přípravku tak, aby byla manipulace, příprava a aplikace s injekcí co nejjednodušší. Důležité je také s pacientem hovořit a neustále mu poskytovat podporu a připomínat, proč a jak je třeba lék aplikovat. V tomto ohledu patří mezi poslední novinky elektronický autoaplikátor RebiSmart, u něhož je možné nastavit všechny potřebné parametry, podle přání pacienta - rychlost i hloubku vpichu, rychlost aplikace injekce a dobu aplikace injekce. Aplikátor dokáže upozornit na to, kdy si mají pacienti lék píchnout a kam si ho mají aplikovat. Odpadá tak nutnost vést si záznamy či pacientský deník. Do aplikátoru se vkládá ampule se zásobou tří dávek interferonu beta-1a, která vystačí na celý týden, čímž se snižuje manipulace s lékem na minimum. Výhodou je také, že jehla je po celou dobu manipulace ukrytá, pacient ji nevidí a nemusí se jí obávat," vysvětluje M. Vachová a dodává, že lékař může naopak díky novému aplikátoru získat objektivní údaje o užívání léčby, což poskytuje zpětnou vazbu o compliance nemocného a může pomoci odhalit nedostatečnou adherenci při suboptimální odpovědi na léčbu.
Pomoc při překonání strachu z injekční aplikace
Na dokreslení toho, jak může být udržení vysoké adherence nemocného nesnadné, představila M. Vachová v závěru svého vystoupení dvě kasuistiky. První popisovala mladou studentku učňovského střediska, která navštěvuje poslední ročník oboru "kuchař". První potíže ve formě brnění, které byly vyhodnoceny jako syndrom karpálního tunelu, se u ní objevily v lednu roku 2011. Další ataku měla v dubnu, kdy se u ní vyskytla retrobulbární neuritida. Nález na magnetické rezonanci (MR) splňoval kritéria pro diagnózu jisté roztroušené sklerózy, přesto byl ještě doplněn vyšetřením mozkomíšního moku. "To obvykle provádíme jako ambulantní výkon, nicméně pacientka kladla takový aktivní odpor kvůli strachu z jehel, že jsme museli přistoupit k lumbální punkci až po premedikaci. Nemocná sice splňovala kritéria pro zařazení do programu terapie interferonem beta-1a, bylo však otázkou, jak ji přesvědčit, aby si sama dlouhodobě injekčně aplikovala tento lék. V tom nám velmi pomohl elektronický aplikátor RebiSmart. Když jsme jí ho předvedli a podrobně vysvětlili způsob použití, s terapií souhlasila. Během tří měsíců, co si léčbu takto aplikuje, je naprosto spokojená a nevynechala jedinou dávku," popisuje M. Vachová.
Druhá kasuistika se věnovala případu jedenáctileté dívenky, která prodělala dvě ataky roztroušené sklerózy. Diagnózu potvrdil nález na MR i vyšetření mozkomíšního moku. "Také této pacientce jsme nabídli možnost užívání interferonu beta-1a pomocí elektronického aplikátoru. Dívka se s ním bez problému naučila zacházet a sama si pravidelně aplikuje dávky léku s tím, že nepotřebuje ani pomoc rodičů a maminka na ni jen dohlíží," uzavírá M. Vachová.
Také podle prof. MUDr. Evy Havrdové, CSc., vedoucí MS centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, představuje uvedený elektronický autoaplikátor pokrok v léčbě mnoha pacientů a současně i možnost zvýšení jejich dlouhodobé adherence. Benefit podle ní přináší i ošetřujícímu personálu, který tak snadněji přesvědčí pacienta, aby si dlouhodobě aplikoval injekční terapii interferonem beta-1a. "Také lze pozorovat, že po zavedení automatických autoaplikátorů, jež umožňují provádět vpich standardizovaným způsobem, se snížilo procento lokálních nežádoucích reakcí," doplňuje E. Havrdová.
Foto: Podle MUDr. Marty Vachové má nezanedbatelná část populace přímo fobii z pohledu na injekční jehlu, což pochopitelně adherenci negativmě ovlivňuje.
Foto archiv