Ke kochleárním implantátům

- Podle slov ředitele vaší nemocnice stojí za vznikem brněnského centra kochleárních implantací iniciativa profesora Roma Kostřici a vás. Jaké byly důvody a jak vypadala příprava tohoto počinu?

Program kochleárních implantací začal v České republice již v polovině 90. let, ale péče byla centralizována do Prahy. Od roku 2004 bylo podle množství pacientů a jejich regionálního rozložení jasné, že je třeba podobné centrum zřídit i pro oblast Moravy. Pro pacienty bylo dojíždění na nezbytné pravidelné kontroly obtížné. Začali jsme proto jednat s pojišťovnou. Bylo nám přitom jasné, že vznik takového centra bude otázkou delší doby, jde totiž o vyřešení dlouhodobé koncepce. Školit jsme se začali v roce 2008 a v roce 2010 jsme byli kompletně personálně připraveni. Bylo to náročné i proto, že péče o pacienta s kochleárním implantátem je ukázkou dokonale vyladěné týmové práce.

- V čem tato práce spočívá?

Na jejím počátku stojí sektorový lékař, který pacienta posílá do centra kochleárních implantací. Tam probíhají audiologická měření a další složitá vyšetření, jaká obvykle v ambulantních praxích ani nejsou technicky proveditelná. Pracují na nich foniatři, logopedi, neurologové, psycholog, provádí se vyšetření CT, pak přichází na řadu operatér.

- Pro jaké pacienty je kochleární implantát vhodný?

Nedoslýchavost se obecně dělí do několika stupňů. Pro velkou část pacientů je vhodná korekce sluchu pomocí sluchadel, i u těchto zařízení totiž probíhá bouřlivý technologický vývoj. Pokud se ale pacient dostane téměř či úplně do stavu hluchoty, alternativa léčby ke kochleárním implantátům neexistuje.

- Podle statistik se v ČR provádí nejméně implantací kochleárních aparátů v Evropské unii. Jak to?

Ve světě se tato metoda rozvíjela již v 80. letech, u nás se s ní začínalo v polovině let 90. a v současnosti doháníme úroveň okolních států. Pokud jde o dosavadní počet operací, je to spíš otázka pro někoho, kdo byl řídicím prvkem kochleárního programu v minulosti. Jde hlavně o finanční vlivy, v každé zemi je systém financování zdravotní péče odlišný. U nás, tak jako v řadě evropských zemí, je kochleární implantace plně hrazená, na světě jsou ale i země, kde si ji hradí pacient. Česká republika je tedy jednou ze zemí, kde byl počet operací od počátku regulován.

- Na "vyspělost" země ukazuje i poměr implantací u dětí ve srovnání s počtem operací u dospělých pacientů…

Ve vyspělých zemích je poměr dětských pacientů k dospělým zhruba vyrovnaný. Je to tím, že v nich má společnost snahu poskytovat náhradu sluchu i dospělým, a dokonce seniorům, a uvědomuje si, že jde nejen o léčbu vrozené hluchoty, ale i o zlepšení kvality života pacientů a o ekonomickou návratnost. Pokud je někde méně celkových implantací a v operacích převažují děti, dá se to interpretovat jako snaha vyjít s omezeným rozpočtem a poskytovat péči jen těm nejpotřebnějším. V poměru děti / dospělí se v posledních letech zlepšujeme.

- Jak probíhá výběr pacienta vhodného pro kochleární implantaci?

Jedním ze zásadních kritérií je práh sluchu v audiometrickém vyšetření – má být roven nebo horší než 90 dB v hlavních frekvencích, které odpovídají rozsahu lidské řeči. Smyslem implantací je totiž především obnovení plnohodnotné komunikace. Jsou ale i další podstatná kritéria – musíme se pečlivě ujistit, že pacientovi nelze pomoci jinak. Proto se jak u dospělých, tak u dětí dělají zkoušky zaměřené na to, jaký efekt může mít sluchadlo. U dětí, které ještě nemají rozvinutou řeč, se sleduje, zda se řeč se sluchadly nezačne rozvíjet. Implantát pak dostanou jen pacienti, kteří se bez něj skutečně neobejdou.

- Jaká další zjištění musí tým před rozhodnutím o operaci udělat?

Součástí posuzování je další vyšetření, takzvaná objektivní audiometrie, kdy pacienta nevyšetřujeme běžným způsobem, ale provádí se diagnostika sluchu nezávislá na vůli pacienta. Kromě toho je nutné vyšetření CT, které musí potvrdit, že vnitřní ucho je vhodné k použití implantátu. U některých pacientů, kteří ohluchli třeba kvůli meningitidě, totiž nelze do vnitřního ucha zavést elektrodu. Provádí se také posouzení, zda pacient implantát skutečně využije – například neurolog potvrdí, že pacient netrpí žádným jiným neurologickým onemocněním, které by využití implantátu znemožňovalo.

- Jak pracuje tým, který se stará o pacienta po operaci a při jeho návratu do běžného života?

Skupina lidí, kteří se o pacienta starají po operaci, je tvořena lékařem-foniatrem, speciálně vyškoleným pro práci s implantáty, který se zabývá nastavováním implantátu dle potřeb pacienta, a týmem logopedů, jenž pacientovi pomáhá při obnovení správné řeči. Kromě toho v týmu působí technik, který testuje kochleární implantát během operace a po ní.

- Lze v populaci odhadnout počet potenciálních pacientů, kteří kochleární implantaci potřebují?

Tato otázka patří k nejsložitějším. Na rozdíl od některých evropských zemí, jako je Německo, Francie nebo Rakousko, u nás neexistuje přesná databáze – tento údaj se na rozdíl od onkologických chorob centrálně neeviduje, a tak jej odhadujeme podle některých údajů – z pracovních úřadů a podobně. Na něco se ale dá usuzovat i z porovnání údajů o provedených implantacích v Česku a okolních evropských zemích. Pokud je středoevropská populace geneticky v podstatě stejná, pak je zřejmé, že potřeba implantací u nás je značná. Je to vidět i na přiloženém grafu implantací v Evropě na milion obyvatel.

- A v jakých číslech se pohybuje úspěšnost operací z pohledu pacienta?

Evropská asociace uživatelů kochleárních implantátů statisticky eviduje výsledky pacientů, kteří dostali kochleární implantát v Evropě, a dělí je podle úspěšnosti do pěti skupin. Zhruba polovina pacientů je hodnocena nejlépe – jsou například schopni bez potíží telefonovat. Tyto údaje zahrnují i počáteční implantace, kdy se ještě užívaly méně dokonalé implantáty. Současný stav je tedy o něco lepší, než jak ukazuje celková statistika (viz graf úspěšnosti implantací).

-

Co subjektivně znamená operace pro pacienta, který dlouhodobě neslyšel?

Především je velký rozdíl mezi prelingválně hluchým dítětem a postlingválně ohluchlým dospělým. Je to dáno tím, že kolem čtvrtého roku života dítěte končí určité časové okno, kdy je člověk schopen se velmi dobře učit strukturu řeči a komunikace – melodii, tempo, členění, gramatiku. Po tomto období mozek zmíněnou schopnost ztrácí, a jestliže se vhodná doba promešká, už se správně řeči nenaučí. Situace takového dítěte je tedy velmi odlišná od dospělých. Při brzké aplikaci implantátu vrozeně hluchému dítěti nastává velice rychlá adaptace a učení řeči je pak u nich dokonce rychlejší než u zdravých jedinců.

- A dospělí pacienti, kteří přišli o sluch v postlingválním období?

Ti již mají vytvořená a funkční centra řeči, a i když jsou pak delší dobu ohluchlí, tuto schopnost ztrácejí jen pomalu. Z rozsáhlých statistik víme, že nejméně po dobu 15 let od ohluchnutí jsme schopni obnovením toku informací do mozkových center dosáhnout správné komunikace a struktury řeči. Při delším než patnáctiletém období hluchoty je pravděpodobnost úspěchu menší.

- Můžete přiblížit, co zažívá úspěšně implantovaný pacient?

Malé dítě začne konečně objevovat svět zvuků, což pro něj musí být úžasné. Dospělý, když mu kochleární implantát zapneme, bývá překvapený, že slyší něco jiného, než na co si pamatuje. Zvuk, kterému byl před ohluchnutím zvyklý přiřadit určitý vjem a význam, zpočátku pociťuje jako vjem jiný, zcela odlišný. Příkladem může být pacientka, která dříve hrála na klavír a po implantaci při hře najednou slyšela něco jiného, než byla zvyklá; měla pocit, jako by hrála jinak, úplně špatně. Během 2 měsíců se ale vše upravilo. Je to způsobeno tím, že z fyziologického hlediska sluchem nejdříve získáme informace o vibracích venkovního prostředí. Tyto údaje mozek zpracovává a neustále přiřazuje signálu určitý komplexní vjem, vázaný na naši sluchovou paměť. Tyto staré vazby mezi signálem a jeho vjemem po implantaci náhle neplatí a pacient je zprvu zaskočen, že s kochleárním implantátem slyší jinak, než si pamatuje. Náš mozek se naštěstí dovede přizpůsobit. Nepřetržitě se učí a vytváří tyto vazby znovu. My se při tomto procesu snažíme pomoci dolaďováním implantátu a v okamžiku, kdy nastane souhra mezi vyladěním a obnovenými mozkovými funkcemi, pacient opět získá pocit, že slyší přirozené zvuky a rozumí. To je okamžik, který nastává za několik měsíců od operace a lze jej považovat za dosažení léčebného účinku.

- S hluchotou a rozhodováním o její léčbě jsou spojeny i etické otázky. Objevují se případy, kdy neslyšící rodiče například odmítají, aby jejich dítě léčebný zákrok podstoupilo…

To je otázka, která se řeší v odborných diskusích na celém světě. Z pohledu rodičů, kteří žijí v určité komunitě neslyšících, se objevují obavy, že dítě po vyléčení ztratí, že se jim vzdálí a nebudou s ním již v takové jednotě. Vedle toho stojí obecné hledisko – pokud dítě dostane kochleární implantát, otevře se mu možnost uplatnit se ve většinové společnosti. Případů, kdy hluchoněmí rodiče souhlasí s léčbou svého dítěte, je zatím minimum, nevím ale o tom, že by ve vyspělém světě kdokoli zpochybňoval právo rodičů rozhodovat o implantaci jejich dítěte. Je to složitá etická otázka a jde o pečlivé vysvětlování a zodpovědnou volbu. V tom vidím závazek i pro nás lékaře, abychom beze zbytku poskytli rodičům informace k tomu, aby se mohli rozhodnout správně.

Graf 2 Úspěšnost implantací (speech test)

% Neznámé výsledky

Vynikající
výsledky
45 %

Dobré
výsledky
52 %

Uspokojivé
výsledky
14 %

Špatné
výsledky
6 %

Žádné
výsledky
2 %

Foto: David Daniel

Foto: Graf 1 Počet implantací na milion obyvatel