Počet astmatiků v České republice dosahuje téměř 800 tisíc. Ve věku nad 65 let je u nás 14 % obyvatel, v našich ordinacích tedy můžeme předpokládat péči o 112 tisíc astmatických seniorů. Není tomu tak - alergická onemocnění jsou ve stáří poddiagnostikována, neboť fyziologické změny ve stáří mění obraz alergických onemocnění.
Senioři tráví (zejména v zimním období) až 90 % svého času v prostředí budov.
Proto je u nich pozorován posun senzibilizace k tzv. alergenům domovního prostředí. V této věkové skupině je více dokladována alergická vazba na roztoče, živočišné alergeny, plísně domovní . Dle sociálního zázemí není nevýznamná ani vazba na exkrety švábů.
Alergeny domácích roztočů se vyskytují v různých částech těla roztočů, v sekretech a výměšcích. Roztoči se živí živočišnými lupy. Pro jejich růst je vyhovující teplota mezi 22 a 26°C a relativní vlhkost větší než 55 %.
Jejich významným rezervoárem jsou lůžko a přikrývky. Je důležité poučit seniorského pacienta a jeho rodinu o správných režimových opatřeních; zvláště tehdy, pokud je pacient více upoután na lůžko .
Domácí miláček může být významnou psychologickou podporou pro seniory, přesto je důležité si uvědomit, že přetrvávající alergická rýma může být udržována kontaktem s živočišnými alergeny. Významné senzibilizace jsou schopny kočičí alergeny. Hlavní alergen se vyskytuje v pokožce kočky, v mazových sekretech, v moči. Charakteristické vlastnosti psích alergenů jsou obdobné jako u kočičích alergenů. Taktéž chov exotického ptactva není v bytech seniorů vhodný, kromě další alergické vazby dochází k nárůstu roztočů.
Nevhodné domovní prostředí se zvýšenou vlhkostí vede k růstu plísní a kvasinek.
Pokud má však senior více projevy vodnaté rýmy, kýchání se současným alergickým zánětem spojivek, v alergické vazbě bývá převažující vazba na pyly. Pylové alergeny pocházejí zejména ze stromovin, travin a plevelů, z nichž alergeny pylu travin se podílejí až v 50 % na rozvoji pylové alergické rýmy. Pylová senzibilizace narůstá více v oblastech s velkým automobilovým provozem. V letním i podzimním období se souběžně s pyly mohou uplatňovat i alergeny vzdušných plísní.
Alergická rinokonjunktivitida
Základní charakteristikou alergické rýmy je eosinofilní zánět. Svědky nově vzniklého alergického onemocnění můžeme být i v seniorském věku - např. vlivem nevhodného prostředí interiéru či pořízením si domácího miláčka. Důležitým znakem zánětlivé nosní sliznice je její specifická, při progresi zánětu nespecifická hyperreaktivita.
Nespecifická nosní reaktivita u seniora nás může vést k mylné diagnóze tzv.
stařecké rýmy. Ač kožní reaktivita s vazbou na prick testy v průběhu sénia klesá, provedení testů může ukázat nečekaný pozitivní nález.
Z režimových opatření (zejména pro alergické seniory více upoutané na lůžko) jsou doporučovány bariérové textilní povlaky nepropustné pro roztoče. Specifická alergenová imunoterapie se u pacientů nad 65 let neaplikuje, nejsou postačující data pro tuto léčbu u seniorských rinitiků.
Farmakoterapie se neliší od jiných věkových skupin, nosních kortikoidů není nutné se v seniorském věku obávat. Samoléčba a dekongescenční nosní kapky jsou nadužívány. V seniorském věku mohou pocit nosního " nepohodlí" způsobovat léky jako jsou diuretika, betablokátory, anxiolytika, léky proti vertigu . Zvlhčování nosní sliznice je ve stáří žádoucí. V rámci diferenciální diagnostiky v seniorském věku je vhodné odlišit alergickou rýmu jiných typů rým (např. atrofické rýmy). Často se opomíjí odeslat seniorského pacienta s rýmou k funkčnímu vyšetření plic, neboť alergická rýma je nejčastějším rizikovým faktorem pro vznik průduškového astmatu.
Alergické bronchiální astma
Bronchiální astma se ve stáří vyznačuje nízkou citlivostí pacientů k astmatickým příznakům. Starší pacienti díky přidruženým chorobám mohou jiným způsobem popisovat svou chorobu, podíl komorbidit znesnadňuje léčbu. Vlastnosti senia jsou specifické a mění obraz bronchiálního astmatu ve stáří.
Roli hraje stárnutí obranných imunitních funkcí ve vztahu k bronchiálnímu astmatu. Je snížena odpověď vůči infekčním, zánětlivým a vakcinačním podnětům - senioři mají redukovanou odpověď na vakcinaci proti chřipce. Původně alergické astma může působit ve stáří jako astma nealergické, reagující spíše na podněty nespecifické a infekční.
Negativní vliv na průběh bronchiálního astmatu u seniora má přirozený pokles síly dýchacích svalů, zvýšená celková ztuhlost hrudního koše a pokles plicní elasticity. Kalcifikace kostálních chrupavek, kost-vertebrálních kloubů a hrudní kyfóza s řídnutím kostí vedou ke zvýšené rigiditě hrudního koše.
V průběhu stárnutí dochází k fyziologické ztrátě plicní elasticity vlivem snížené tvorby kolagenu. Ztráta kolagenu je vyjádřena podél plicních sklípků.
Proto někdy užív áme termín "senilní emfyzém".
Seniorský pacient má snížené vnímání nedostatku kyslíku v těle a sníženou vnímavost ventilačních poruch.
Výše uvedené faktory směřují obraz choroby k těžším variantám.
Diferenciální diagnostika ve stáří se zásadně neliší od tohoto problému ve středním věku. Z hlediska plicních diagnóz bychom měli průduškové astma odlišit od chronické obstrukční choroby plicní (zvláště u kuřáků). Podíl námahové dušnosti bývá kromě ischemické choroby srdeční někdy mylně přičítán nadváze a netrénovanosti seniorů. Měli bychom pátrat po dalších plicních postiženích, jako je například nezvratné rozšíření průdušek, intersticiální plicní choroby či průduškový karcinom. Ve stáří bychom měli myslet i na zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu (tzv. gastroesofageální reflux) či na drobná vdechnutí žaludečního obsahu ve spánku. Léčba přidružených chorob ztěžuje obraz choroby. Dráždivý kašel bývá příznakem léčby některých antihypertenzních léků a může být mylně považován za příznak astmatu. Obtížná je léčba psychických onemocnění.
Tlumivý účinek psychofarmak vede k podcenění nočních dušností.
Vlastní odpověď seniora na antiastmatickou terapii může být změněna - ve stáří stoupá nespecifická průdušková reaktivita a současně je snížena odpověď na vdechované léky rozšiřující průdušky.
U seniorských astmatiků se vzhledem k vícečetným onemocněním snažíme o jednoduchý léčebný režim. Do nácviku správné techniky vdechovaných léků zapojujeme i rodinu, při následných návštěvách správnou inhalaci opětně kontrolujeme. Více obtížná je aplikace dávkovacích aerosolů. Tyto léky doporučujeme podávat přes inhalační nástavec.
Po nasazení léčby nemusí dojít u staršího astmatika k rychlému zlepšení.
Je významné si uvědomit, že dušnost ani kašel nejsou příznakem vyššího věku, ale příznakem choroby.
Průduškové astma může ve stáří směřovat k horším projevům choroby, ale důležitý je osobní přístup astmatického pacienta a jeho nejbližšího okolí.
Foto:
O autorovi: MUDr. Irena Krčmová, CSc. Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice, Hradec Králové krcmovai@mail.com