Doktor na dálku

- Pojem telemedicína je téměř jako vystřižený ze vědecko-fantastických románů. Co si pod tím představit?

Je to možnost dálkového sledování určitých fyziologických parametrů pacienta. Běžně sledujeme jeho srdeční činnost, dýchání, váhu či hladinu cukru v krvi. Možností je strašně moc. Výhodou je, že můžeme zjistit i ryze praktické věci - jak důsledně člověk bere léky, kdy je užívá či jak na ně organismus reaguje. Existují systémy ukazující, zda má člověk dostatek fyzické aktivity, jestli někde nenechal zapnuté světlo, jestli někde nehoří. To můžeme využít u různých pacientů. Každý nemůže mít v českých podmínkách pečovatelku 24 hodin denně.

- To zní jako revoluce...

Na druhou stranu musím přiznat, že tyto možnosti nic nemění na tom, že stará konzervativní medicína, kdy potřebujete pacienta vidět, je na prvním místě. Tohle je nadstavba, která zvyšuje komfort, efektivitu, bezpečnost a může snižovat náklady na léčbu.

- Podobné cíle slibovala i elektronická zdravotní knížka IZIP.

Telemedicína není IZIP. Je to mnohem širší záležitost. Navíc funguje v řadě zemí velmi dlouho a spolehlivě. Bohužel Češi se k tomu staví negativně, protože jsou ovlivněni tímto nepovedeným projektem.

- Má podle vás po této zkušenosti telemedicína u Čechů šanci?

Je to budoucnost. Nelze před ní utíkat a říkat, že jsme chudá společnost, která na to nemá finance. Dělá se to v Řecku a ve Španělsku, jejichž ekonomika na tom není nejlépe. Ale jdou do toho, protože to má smysl a přináší zjednodušení práce pro lékaře a komfort pro pacienty. Že elektronizace zdravotnictví je potřeba, ale v Česku nechápou ani někteří lékaři. Proto vytváříme nový dobrovolný studijní předmět - obor e-Health a telemedicína, který se bude zavádět na lékařských a technických fakultách, kde se studuje biomedicínské inženýrství.

- Myslíte si, že se v budoucnu změní znalosti, které bude muset lékař ovládat?

Už za krátkou dobu se budou muset znalosti lékařů změnit. Doktor se stává pouze konzultantem, potřebujeme vzdělané sestry a techniky, kteří umějí pracovat s moderními přístroji a efektivně zpracovávat data. Péče o pacienta se tak přesunuje na více lidí. Lékař dostane do ruky informace až k finálnímu rozhodnutí.

- Může se s něčím český pacient setkat v praxi už dnes?

Dva tisíce Čechů jsou monitorovány kvůli poruchám srdečního rytmu. Teď začal fungovat dálkový monitoring vysokého krevního tlaku, kterým u nás trpí 750 tisíc lidí. Tímto se u nich může nastavit efektivnější léčba. Něco jiného je přijít do ambulance, změřit třikrát tlak a udělat z toho průměr, a něco jiného je celodenní měření tlaku v domácím prostředí. Cukrovka a plicní obstrukční choroba jsou další oblasti, do kterých se telemedicína dostane. V řadě zemí jsou systémy již vymyšlené a myslím si, že by u nás šly aplikovat. Jsme malý národ a nemusíme vyvíjet něco úplně inovativního.

- Kde se inspirovat? Dá se vůbec říct, že to někde funguje skutečně dobře?

Ideální systém existuje ve většině spolkových zemí v Rakousku. Člověk má čip ve formě kreditní karty, kde má nahrané základní zdravotní informace, a pokud jede na dovolenou, může si doktor přečíst, že zraněný turista má hypertenzi, astma, bere nějaké léky a jeho poslední snímek plic vypadal takto. Dobrý příklad je home monitoring, který v Evropě funguje od roku 2001. Více než milion jedinců s poruchami srdečního rytmu je tímto způsobem sledováno. Je to ale jen jeden střípek z celého spektra možností.

- Komu ještě může "doktor na dálku" prospět?

Není to jen kardiologie, ale také chronická obstrukční choroba bronchopulmonální (někdy také chronická astmatická bronchitida, tedy onemocnění provázené trvale zvýšeným odporem proudění vzduchu během usilovného výdechu spojeným s různými kombinacemi chronické bronchitidy, pozn. red.), diabetici, Alzheimerova nemoc a další. Spektrum je strašně široké. Evropská unie zároveň pracuje velmi intenzivně na tom, aby prokázala, že telemedicína je vhodná pro různé obory.

- Testují se některé programy i v Česku?

V polovině léta jsem zrovna dostal potvrzení, že Univerzita Palackého a Národní telemedicínské centrum (založené letos zmiňovanou univerzitou a olomouckou fakultní nemocnicí, pozn. red.) byly vybrány jako referenční pracoviště, které bude zkoušet nové programy. V Itálii a Německu se bude testovat systém pro diabetiky, kardiologické programy se zkoušejí ve Švédsku, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální ve Španělsku a Rakousku. V každém regionu bude něco. Nyní budou do projektu zahrnuti také Češi. Je to fajn pocit, že vás jako parťáka berou velké britské či italské univerzity.

- Kdo z pacientů se může do dálkové monitorace zapojit?

Nelze říci, že je to vhodné pro všechny, ale minimálně pro třetinu se to hodí a může jim to zlepšit kvalitu života. Pacient se musí aktivně zajímat o své zdraví, chtít spolupracovat, chtít něco aktivně udělat a mít základní počítačové znalosti. Jediná skutečná překážka je otázka vzdělanosti. Vůbec si nemyslím, že věk je limitující. Máme lidi hodně přes osmdesát let, kteří si s námi aktivně mailují, používají Skype, jsou schopni se to naučit a používat. Proto je důležité podporovat seniory, aby uměli pracovat s počítačem. Když mám takto šikovného pacienta, tak ho nepotřebuji tak často vidět, protože telefonicky se domluvíme, vím, jak mu je. I přes Skype mohu vidět, zda není dušný, oteklý, jak mluví.

- Hovor s doktorem přes počítač si umím představit. Ale jak to funguje, když mám doma počítač, který mi pravidelně měří hodnotu krevního tlaku? Co se děje potom?

Na klinice máme vybudovanou síť schopných mladých biomedicínských inženýrů, kteří ráno přijdou do práce, zapnou si počítač a projedou si klidně sedm set pacientů a jejich večerní a noční hodnoty. Pokud zjistí, že někde byl problém, podívají se, zda nejde jen o technickou chybu. V opačném případě dají ihned vědět lékařům, kteří pacienta pozvou na kontrolu. U některých diagnóz si mohu s pacienty povídat přes internet a kamerou na počítači si ho prohlédnout (viz Pacient pod kontrolou).

- Jaké máte ohlasy od pacientů? Vyhovuje jim to, nebo si raději jdou sednout do čekárny?

Snažíme se postihnout takové skupiny lidí, kteří mají špatnou prognózu, mají zkrácený věk při neadekvátní terapii, musí často dojíždět k lékaři, který je daleko. U nich se hodně zlepší kvalita života a oni jsou spokojeni.

- Některé zahraniční studie hovoří o tom, že kontinuální péče v nemocnici pacientům po psychické stránce prospívá. V tom případě jsou také neustále pod dohledem. Odráží se neustálé monitorování na dálku též nějak na psychice nemocných?

Zvyšuje to pocit bezpečnosti. Existují psychologické studie, které říkají, že se sledovaní lidé cítí lépe, mají méně subjektivních potíží, méně často navštěvují své lékaře. A doktoři mají zase přesné a rychlé informace o vzniku arytmie, o zhoršení cukrovky nebo srdečního selhání. Mohou tak zasáhnout včas a lidé se nemusí dostat do nemocnice až v super akutní fázi, kdy jim jde o život. Dokážeme říci řádově týdny dopředu, že se děje něco špatně.

- Jak se vám shání pacienti, kteří jsou ochotni zapojit se do projektu, který se teprve testuje?

Úplně bez problému. Nejvíce jich oslovím asi na vizitě. Občas narazím na někoho, kdo je ve středním věku, je komunikativní a zajímá se o své zdraví. Dálková monitorace má tu výhodu, že není limitována vzdáleností. Můžeme zapojit lidi od Chebu po Ostravu. To je to kouzlo.

- Jak je přesvědčujete?

Například nedávno jsem oslovil pacienta užívající lék Warfarin na ředění krve. Nabídl jsem mu, že ho můžeme bezplatně zapojit do programu dálkové monitorace, a zeptal jsem se, zda by měl zájem. Když souhlasil, vzali jsme ho do Národního telemedicínského centra, kde mu technik ukázal, jak systém funguje. Nakonec dostal domů přístroj, s jehož pomocí si několikrát týdně odebírá kapku krve a změřené hodnoty automaticky odesílá k nám na kliniku. My to sledujeme a vyhodnocujeme, přičemž víme, jak mu upravit léčbu, kolik léku si má brát, v jakou hodinu či po jakém jídle.

- Umím si ale představit, že neustálá péče může mít i stinné stránky.

Máme pacienty, kteří se zapojí do dálkové monitorace, ale pak se u nich objeví psychické zábrany. Mají pocit, že je někdo neustále sleduje, vadí jim, že o nich někdo všechno ví, mají pocit, že monitor vyřazuje nějakou energii, což je ruší. I pozitivní náhled se časem může změnit, s tím je potřeba počítat.

- A co obavy lidí, že jejich data utečou nebo přístroje někdo přeprogramuje, čímž ohrozí jejich zdraví? Považujete tento strach za oprávněný?

Nikdy nemůžete vyloučit, že technický problém nastane. Je to jenom zařízení. Na druhé straně všechny systémy jsou vyvíjeny primárně s vysokými bezpečnostními standardy, identita pacientů a jejich osobní a zdravotní údaje mají plné krytí stejně jako špičkové bankovní karty. Bezpečnost je na prvním místě včetně jasně definovaných právních dopadů v případě porušení pravidel.

- Jste si jist, že rizika spojená s dálkovým monitorováním nemohou převážit její výhody?

Proto jsem v Olomouci založil Národní telemedicínské centrum, jehož úkolem je testování klinických aplikací. Nechceme řešit elektronizaci zdravotnictví, od toho jsou tady jiní. My jsme tady proto, abychom ministerstvu a pojišťovnám mohli zodpovědět otázky, jestli zavedení monitorace hladiny cukru v krvi u lidí s velkým kolísáním hodnot má smysl, jestli to přinese nějaké zlepšení pro pacienty, jestli budou mít méně komplikací a menší náklady na léčbu. Chceme udělat kvalitní studie, o které se lze opřít.

- Stále se bavíme o dálkovém sledování. Co třeba operace nebo léčba na dálku? Je to stále jen sen?

To není žádný sen. Dálková terapie je dávno realizovaná. Vzpomeňte si například na robotické systémy Da Vinci (telemanipulační zařízení ovládající tři až čtyři robotická ramena při operacích měkkých tkání, v Česku využíváno již v sedmi nemocnicích, pozn. red.) nebo systém v elektrofyziologii, kdy operatér sedí daleko od pacienta. Jako příklad lze uvést centra pro léčbu arytmií, kde mají sice hodně pacientů a hodně zkušeností, ale některé diagnózy jsou tak ojedinělé, že i lékařské kapacity potřebují pomoc odborníka, který podobný výkon již prováděl. On je může na dálku navádět nebo přímo operovat. To je dnes ve vyspělých zemích již běžná věc.

- Ale také je to technicky a finančně náročná metoda. Všechny nemocnice si to nemohou dovolit.

Souvisí to úzce s tím, jak ten samotný nápad vznikl. Vědci vyvíjeli systémy pro NASA a americké programy hvězdných válek a dobytí vesmíru. Počítalo se, že astronauti budou ve vesmíru dlouhou dobu a tam se vám může stát cokoli včetně zánětu slepého střeva. Museli najít cestu, jak astronauta vyléčit. Investovaly se do toho velké peníze. Až po zklidnění mezinárodní situace se tato řešení dostala do normální medicíny.

- Jak zvládáte udržet si přehled o všech novinkách v oboru?

Sbírám o tom neustále informace, ale pomáhá mi v tom můj tým z telemedicínského centra. Každý má na starosti určitý úsek a pak poznatky sdílíme. To je výhoda univerzitní nemocnice, protože můžeme využít doktorandy, které zapojíme, a oni zase mají unikátní materiál pro své rigorózní práce.

---

Miloš Táborský (50)

Přední český kardiolog, který se specializuje zejména na poruchy srdečního rytmu. Původně toužil stát se architektem, ale nakonec se v 80. letech vydal ve stopách svých rodičů. Po vystudování Lékařské fakulty na Univerzitě Karlově v Praze působil do roku 2009 v pražské Nemocnici Na Homolce. Nové postupy se přitom jezdil učit do Německa, Švýcarska i Spojených států. Jako první v Česku začal využívat laserové technologie k vyjmutí stimulačních a defi brilačních elektrod katetrizační cestou - bez otevření hrudníku, zavedl v České republice moderní katetrizační léčbu pokročilého srdečního selhání a nyní se po založení Národního telemedicínského centra věnuje dálkovému sledování pacientů s kardiovaskulárními potížemi. Před třemi lety odešel do Fakultní nemocnice Olomouc a Univerzity Palackého tamtéž, kde se stal přednostou I. interní kardiologické kliniky a věnuje se výuce budoucích lékařů. Jako člen České kardiologické společnosti organizuje odborné konference. Kromě práce se zajímá o architekturu z doby první republiky a gastronomii. "Rád cestuji, i když přiznávám, že v poslední době jezdím spíše na konference. Moje práce je také můj koníček, ale nedopadl jsem rozhodně tak, že bych jen pracoval. Naštěstí," říká. * Telemedicína v praxi Kardiologické onemocnění V případě srdečního selhání mohou lékaři pacientovi implantovat pod klíční kost kardiostimulátor nebo defibrilátor se synchronní stimulací obou srdečních komor a s možností dálkového přenosu dat. Malý přístroj pomocí anténky vysílá večer data o celodenním srdečním rytmu do speciálně nastaveného přístroje připomínajícího telefon. Ten přes GSM síš odešle údaje do centrály, kde je specialisté dekódují a rozesílají na příslušné kliniky. Lékařům či jejich asistentům tak do pár hodin přijde přehledný výpis srdeční aktivity daného jedince. Vysoký krevní tlak Pacienti s vysokým tlakem si ho několikrát za den měří pomocí upraveného tlakoměru, který aktuální data posílá automaticky na mobil pacienta. Ten je pak s pomocí jednoduché aplikaci odešle každý večer do centrály, odkud informace zamíří na počítač ošetřujícího lékaře. Data bývají dostupná ve formě přehledných tabulek a grafů na zabezpečeném webovém rozhraní. Diabetes V případě monitorování hladiny cukru se využívá čipu, který nosí pacient v těle.

Tenkrát denně zaznamenává hladinu cukru a na speciální telefon, který nosí nemocný u sebe, ale není určen pro telefonování, posílá data. Může být také propojen s inzulinovou pumpou, jež na údaje z čipu reaguje a dokáže dodat tělu potřebný inzulin. V některých případech si pacienti odebírají z prstu několikrát denně kapičku krve pomocí přístroje, který data odesílá rovnou do centrály.

Foto: TECHNIKA V ROLI LÉČITELE. Stále častější propojování lékařských přístrojů, počítačů a mobilních telefonů pomáhá doktorům pečovat o pacienty i stovky kilometrů vzdálené.
Foto: POD NEUSTÁLOU KONTROLOU. Někteří pacienti mají díky telemedicíně i doma větší pocit bezpečí, jiným naopak permanentní dozor začne vadit a raději se vrátí ke klasickým kontrolám.
Foto: 24 HODIN DENNĚ. Lékaři mohou na dálku sledovat i hladinu cukru v krvi.
Foto: 1, 4 Profimedia, 2 Robert Sedmík, 3 Phillips