Moderní léčba snížila úmrtnost na chronické střevní záněty o desítky procent. Nejnovější léky jsou vyhrazené pro těžké případy

Typické zástupce IBD představují Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, každá s trochu odlišnými projevy. Vyskytují se v různě těžkých formách, přičemž ty vážné mohou nemocného ohrožovat na životě. Anebo „pouze“ kvalitu osobního, sociálního i pracovního života drasticky zhoršit. V trávicím traktu totiž probíhá chronický zánět, způsobující velmi časté průjmy, někdy s krví. Průjmy člověka odvodňují a vyčerpávají. Přidat se mohou v krajním případě i píštěle, proděravění střev nebo rozsáhlé vředy.

„Lékaři původně mohli nabídnout nemocným jen režimová opatření, diety, případně krevní přenosy, ovšem s nepříliš dobrými výsledky. Před příchodem prvních léků umíralo přes 30 procent pacientů s chronickými střevními záněty. Sice umírají stále, ale už v méně než 1 procentu případů,“ informuje prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP a přednosta Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty Iscare.

Možnosti léčby se podle jeho slov postupně rozšiřovaly. Od 40. let a příchodu sulfasalazinu, přes objev účinku kortikoidů a nástup léků s imunosupresivním a imunomodulačním efektem až po moderní biologické léky, které pacienty dokáží ve většině případů držet po dlouhý čas bez obtíží. S postupným zlepšováním léčby se snižuje dopad IBD na život pacientů.

Více technologie, méně návštěv v nemocnici?

V medicíně se do budoucna díky novým technologiím otevírají zcela nové možnosti. Slibná je takzvaná telemedicína. Také na pracovišti profesora Lukáše s ní experimentují.

 „Probíhá u nás projekt, v jehož rámci si pacienti se střevními záněty sami v intervalech 3-4 měsíců zjišťují množství bílkovin, zejména kalprotektinu ve stolici. Tato látka funguje jako marker zánětlivých onemocnění. Data pak pomocí mobilní aplikace odesílá lékaři. Nemusí proto chodit na pracoviště tak často, a přesto je pod kontrolou. My můžeme v případě nutnosti upravit léčbu,“ popisuje prof. Lukáš.

Jeho klinické a výzkumné centrum vyhodnocuje a porovnává efektivitu léčby u pacientů zařazených do této zkoušky „medicíny na dálku“ a těch, kteří zařazeni nejsou.

„Výsledky budeme znát ve druhé polovině roku 2019 a v případě úspěchu metodu ještě rozšíříme. Hodnotíme kromě efektivity léčby také její nákladovost, protože jakékoliv úspory znamenají možnost léčit více pacientů,“ vysvětluje profesor.

Průlom v terapii IBD – biologická léčba

Jde o monoklonální protilátky (produkt biologického inženýrství) proti specifickým prozánětlivým látkám – cytokinům (především proti TNF – tzv. tumor nekrotizující faktor, nebo interleukinu-12 a 23), jejichž účinky blokují, takže snižují intenzitu zánětu.

Peníze jsou bohužel limitujícím faktorem. Moderní biologickou léčbou se u nás nyní léčí jen asi 15 procent nemocných s IBD, zatímco třeba ve Francii nebo Německu je to skoro čtvrtina.

„Rozpočty bohužel musí řešit skoro všechny země, snad kromě těch nejbohatších. S udivenou reakcí na naše přednášky o nákladech léčby jsem se setkal v Japonsku. Nevěděli, proč se tím zabýváme, tamní vláda zaplatí pacientům téměř cokoli,“ vypráví prof. Lukáš s úsměvem.

Dodává, že dostupnost léčby v ČR se velmi zvýšila díky biosimilars – „kopiím“ originálních léčiv, kterým vypršel ochranný patent. Tato léčiva nejsou v účincích nebo bezpečnosti nijak horší než originální léky.

„Tyto léky se pomalu stávají standardem. Farmaceutické společnosti s vlastním vývojem ale mezitím přicházejí zase s další generací léků, které mohou pomoci pacientům s těmi nejvážnějšími formami IBD. Dva takové léky se objevily v ČR na přelomu let 2017 a 2018. Jsou draží, neboť jejich cena musí pokrýt nákladný vývoj. Po vypršení ochrany však opět určitě přijdou jejich kopie, a to rozšíří dostupnost,“ popisuje životní cyklus moderního léku Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

U IBD je v posledních letech pozorován nárůst výskytu onemocnění. Postihuje stále mladší lidi. Nemoc se zpravidla projeví v dospívání nebo v mladé dospělosti. Jsou i případy, kdy choroba začne u batolete nebo dokonce u dítěte mladšího 1 roku. Počet nemocných s IBD v ČR už dosahuje pomalu 50 000.

Teorie vzniku IBD

Chronické autoimunní střevní záněty bývají označovány jako idiopatické – což znamená „vzniklé z neznámé příčiny“. Ta skutečně zatím nebyla prokázána úplně jednoznačně, je ale jisté, že vliv má velké množství faktorů – geny i vnější prostředí. Jde o civilizační nemoc. Podstatou je podle profesora Lukáše ztráta imunitní tolerance vůči komenzální (tedy neškodné) střevní mikroflóře.

„Objevují se nové teorie vzniku IBD – například teorie, která poukazuje na možnou souvislost s epidemiemi moru, které vyselektovaly lidi s mutací, kvůli které jsou k rozvoji střevních zánětů náchylní,“ řekl prof. Lukáš. Známá a poměrně zajímavá je hygienická teorie – že totiž náš imunitní systém „blázní“ kvůli přílišné čistotě a nepřítomnosti parazitů, s nimiž jsme vždy bojovali, ale kteří jsou dnes marginální (škrkavky, tasemnice…).

„Všechny tyto poznatky jsou pro farmaceutický průmysl velmi důležité, protože pokud lépe pochopíme mechanismus vzniku nemocí, snáze vyvineme léky, které ještě lépe udrží IBD pod kontrolou, anebo – v ideálním případě – pacienta zcela vyléčí,“ doplnil Jakub Dvořáček z AIFP.

Domácí stopa ve výzkumu a léčbě IBD

V naší zemi je s těmito chorobami spojeno jméno profesora Zdeňka Mařatky, který v roce 1948 vydal monografii Colitis ulcerosa. Mařatkovo dílo patří k základním pramenům informací o IBD nejen u nás, ale dokonce i v zahraničí.

Původem slovenský lékař a vědec profesor Ján Vilček zase významně posunul vývoj léčby.

„Po emigraci do USA se zapojil do výzkumu léků proti autoimunitním nemocem a stal se jedním z tvůrců převratného biologika infliximab, prvního svého druhu, které se úspěšně používá do dnešních dní,“ uvedl Dvořáček.  

Jan Typlt