Existuje jedna zajímavá, ale důležitá normativní odlišnost mezi rehabilitačními léčebnami a lázněmi. Je to princip příspěvkové léčebně-rehabilitační péče. Proč byla tato možnost ponechána jen lázeňským léčebnám a odborným léčebným ústavům (OLÚ) odepřena? To není akademická otázka. Zmíněná nerovnost má velký dopad do možných aktivit léčeben a samozřejmě zcela zásadně i do jejich příjmů.
Nutné je dořešení dalšího zásadního etapového předělu v léčbě pacienta, tedy kdy končí dlouhodobá lůžková péče a pacient by již měl být klientem péče sociálně-zdravotní. Právní podklad pro rozhodovací proces zatím neexistuje, zákon o dlouhodobé péči výhledově zřejmě nebude. Uvažuje se o taxativně zavedené hranici 90 dnů péče dlouhodobé.
Tato doba je jistě v průměru dostatečná, celkový stav pacienta po této době se již zásadním způsobem nemění. Ale ve skutečnosti i v oné uvažované hranici doby 90 dnů bude a je i řada výjimek. Hlavně musí být ovšem stanovena zodpovědnost za konečné rozhodnutí. Bude ležet na bedrech ošetřujícího lékaře? Jak potom bude řešeno právo lékaře na vlastní názor? Bude dána zodpovědnost i pojišťovně? Vždyť se v konečném důsledku jedná o další osud jejího pojištěnce.
Nelze sloužit dvěma pánům
Dalším problémem je sociálně-zdravotní péče v nemocnicích a léčebnách. České pořekadlo známe – dvěma pánům nelze sloužit.
Klíčové jsou úhrady. Nyní je vlastní zdravotní činnost úhradově řešena čerpáním tzv. zvláštní ambulantní péče.
Přesto, že je to téměř "oslí můstek", vnímám tím obecně tuto oprávněnost k zajištění sociálně-zdravotní péče ve zdravotním sektoru. Zároveň by tím ale měl být oprávněn i samostatný typ ošetřovacího dne pro poskytovatele a řešení úhrady by mělo být ve formě jedné dávky. Dnešní skládání úhrad je asi nutné z důvodů zákonných, ale vše se dá změnit, když se chce. Navíc by to bylo zjednodušení, ke kterému přece ministerstvo práce a sociálních věcí chce dojít i v jiných úrovních při vyplácení dávek.
Zcela samostatnou kapitolou rozboru by měla být problematika nespecializované následné péče, tedy dnešních léčeben dlouhodobě nemocných (LDN). Ve skutečnosti dnes jde v LDN zřejmě též o promíchanou činnost a část pacientů patří do péče dlouhodobé. Věřím, že obecná naléhavost a množství požadavků na tuto péči donutí systém k reakci. Přežili jsme vlnu kritiky a investigativních novinářů. Také bylo nedávno ještě dost slibů. Ale tato část segmentu trpí všemi možnými neduhy, které naše zdravotnictví má, především podfinancováním. Chybí také ale jasná definice činnosti těchto zařízení. Dnes jsou tato zařízení favoritem na titul "popelky" v segmentu následné a dlouhodobé péče.
"Rozvod" resortů má negativní dopady
V Hamzově léčebně jsme se pokusili o vlastní vklad do možného nového řešení programu dlouhodobé péče. Realizujeme projekt založený na principu "aktivního rehabilitačního ošetřovatelství". Jde o pokus o nové modelové řešení situace. Nosnou změnou je cílené posílení části odborného personálu na ošetřovatelském oddělení, a to od nižších zdravotnických pracovníků až po fyzioterapeuty a ergoterapeuta.
Zatím je program velmi životný a léčebně efektivní. Je výtečné, že naše návrhy převzala většina zdravotních pojišťoven. Došlo totiž ke snížení jejich nákladů při zvýšení rozsahu poskytované léčebné péče. Cílovou skupinou jsou především pacienti z LDN, kteří při významně vyšší aktivizaci při rehabilitaci mají potenciál se dostat z ležící polohy do sedu, do stoje a případně ke schopnosti takové chůze, aby byli v co největší míře samostatní v domácím prostředí.
Nejasná je situace výkladu § 33 zákona č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon o veřejném zdravotním pojištění, ve vztahu k revizním lékařům. Mají pravomoc nesouhlasit s návrhem na léčbu, tedy omezit dostupnost léčebné péče. Na základě čeho? Za co odpovídají? Jasně se ukazuje, že všichni, i poskytovatelé, si uvědomují potřebu nějakého jasného pravidla. Nicméně především v následné a dlouhodobé péči zatím organizačně tak trochu řešíme kvadraturu kruhu. V systému jsou tři základní hráči: * pacient (rodina); * poskytovatel zdravotní péče; * zdravotní pojišťovna.
Tím čtvrtým je pravomocný zástupce sociálního systému. V léčebnách však máme jen sociální pracovnice, vyškolené, vzdělané, ale bez kompetencí. Zde se nejvíce ukazuje naprosto negativní dopad přetrvávajícího faktoru "rozvodu" zdravotnictví se sociální péčí ve státě.
Pacienti jsou odkázáni na ruskou ruletu
Komunikace ve zdravotnictví je obecně základní a velký problém. Zdravotní pojišťovna je vůči pojištěnci přímo odpovědná za konkrétního poskytovatele zdravotní péče a oba mají své závazky vůči pacientovi. Takže řešíme otázky komunikace mezi pojišťovnou a pacientem, mezi přímým poskytovatelem zdravotní péče a pacientem a zároveň musí být dobrá komunikace mezi poskytovatelem a pojišťovnou.
Systém je ale v rychlém vývoji, informace nemají dostatečně pevnou a srozumitelnou formu, pokud jsou vůbec k dispozici. Pacient je v pozici hráče ruské rulety. Snaha zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, dát mu lepší pozici má ale zatím mnoho trhlin. Pevně věříme v opravu a nápravu.
Nové zákony pozměnily postavení některých poskytovatelů v segmentu následné a dlouhodobé péče, ovšem bez potřebných úprav souvisejících prováděcích předpisů a bez úpravy výše úhrad léčebné péče. Dochází tím ke změnám v segmentu. O tom všem je ale paradoxně jen malá informovanost dalších aktérů v systému.
Navíc je pro možnou dobrou vzájemnou komunikaci i výrazně malá míra základních odborných a organizačních informací o následné a dlouhodobé péči na straně poskytovatelů akutní péče.
Foto: ZN
O autorovi: MUDr. Václav Volejník, CSc., místopředseda Asociace nemocnic ČR a předseda její sekce odborných léčebných ústavů