Léčba rakoviny ve 21. století: Sami pacienti pomáhají zpřístupnit moderní léky

Annu trápil už od dětství silný sezónní kašel, který se vracel v pravidelných půlročních intervalech. Když ale v roce 2018 kašel neodezníval ani po půl roce, vydala se k praktické lékařce, která však její potíže brala na lehkou váhu. 

„Lékařka si mě ani neposlechla a opakovaně mi doporučovala, ať si koupím něco na podporu odkašlávání,“ vzpomíná žena, která celý život aktivně sportuje a není zvyklá s každou bolístkou chodit k lékaři. 

„Syn mi proto v Praze zařídil vyšetření přímo na plicním oddělení a tam už vše šlo ráz naráz.“ 

Po rentgenu a tomografii na radiologii následovala bronchoskopie s odebráním vzorku z útvaru o velikosti 75 x 55 x 50 mm v dolním laloku pravé plíce. Biopsie prokázala, že se jedná o nádor zhoubný, histologického typu žlázový karcinom. 

Jakožto životní optimista neměla z onemocnění hrůzu a stejně přistupovala také k léčbě. Ta spočívala v chirurgickém odstranění části plíce s nádorem a následné chemoterapii, protože u rakoviny plic existuje vysoké riziko metastáz nebo recidivy. 

„Při operaci se ukázalo, že byl nádor mnohem větší, než jak se jevil na základě prvních vyšetření. Jenom za těch deset týdnů se zvětšil ze tří na osm centimetrů v průměru. Bůhví, jak by to celé dopadlo, kdybych tehdy váhala ještě déle a nedala na radu svého syna,“ přemýšlí zpětně Anna.

Ošetřující lékař jí následně nabídl návaznou léčbu novým imunoterapeutickým lékem v rámci klinické studie: „Na to jsem ihned jsem kývla. Proč bych do studie nešla, zvlášť když moje účast může pomoct dalším pacientům? Na imunoterapii jsem chodila každé tři týdny po dobu jednoho roku. Před každým podáním léčby mi odebrali krev a pak jsem strávila asi dvacet minut na kapačce. Probíhalo to bez jakékoliv nevolnosti, jen jsem musela jsem začít brát léky na podporu funkce jater, ledvin a štítné žlázy.“ 

Přesto popisuje zkušenost s moderní léčbou s nadšením a přála by si, aby se stala dostupnou pro všechny onkologické pacienty. 

„V současné době chodím na kontrolu jednou za půl roku a v budoucnu už budou stačit jenom roční kontroly. Je skvělé, že léčba rakoviny jde rychle dopředu,“ dodává Anna.

Teď je její rakovina v remisi, organismus tedy nejeví žádné známky nádorového onemocnění. Úspěch své léčby, mimo jiné, připisuje i své schopnosti najít na všem negativním alespoň špetku něčeho pozitivního: „Rakovina se nesmí brát tragicky, zpátky už ji vzít nemůžete. Měla jsem to štěstí, že jsem se dostala do rukou doktora Libora Havla, kterému jsem mohla plně důvěřovat.“

Nikoliv jen poslední možnost

Poměrně rozšířeným mýtem je, že léčba v rámci klinické studie je pouze pro pacienty, kterým jinak není pomoci. Ve skutečnosti se v různých studiích léčí pacienti v různých stádiích nemoci. 

O možnosti vstupu do klinické studie rozhoduje ošetřující lékař pacienta, který je detailně seznámen s jeho zdravotním stavem, typem onkologického onemocnění a dalšími aspekty. Účast ve studii je pro pacienty zcela dobrovolná, svou účast mohou kdykoliv ukončit. 

„Pakliže lékař nabízí pacientovi léčbu v rámci klinické studie, činí tak na základě důvodných předpokladů, že pro něj může kandidátní lék být větším přínosem, než standardní terapie. Rozhodnutí je však vždy na pacientovi a nedílnou součástí protokolu každé studie je informovaný souhlas. Tedy srozumitelně popsané všechny důležité informace, které musí pacient před vstupem do studie vědět a zvážit. Zároveň není podpis informovaného souhlasu nevratným závazkem, protože ze studie může pacient kdykoliv vystoupit z jakéhokoliv důvodu – ať už to jsou vedlejší účinky léčby nebo přání léčit se standardně. Vystoupení, stejně jako odmítnutí vstupu do studie není rozhodně žádnou přitěžující okolností léčby. V obou případech je pacientovi nabídnuta nejlepší možná standardní léčba,” vysvětluje MUDr. Libor Havel, vedoucí klinických studií pneumoonkologické ambulance Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.  

Pacient, kterému je lékařem nabídnut vstup do klinické studie, stojí před rozhodnutím, které nemusí být snadné. Na jedné straně má možnost být léčen inovativním lékem až o několik let dříve, než bude registrován. Zároveň však kandidátní lék nemusí prokázat svou účinnost. Při rozhodování také může každý pacient využít názor jiného odborníka. 

„Takzvaný Second opinion, neboli druhý názor, znamená právo pacienta vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele zdravotních služeb či od jiného zdravotnického pracovníka (tj. možnost konzultovat s jiným lékařem či jiným zdravotnickým pracovníkem i v jiném zdravotnickém zařízení). Podle nejnovějšího dotazníkového šetření agentury Nielsen pro Hlas onkologických pacientů je právo na druhý názor důležité pro 87 % respondentů, i když ne všichni možnost konzultace využili. Hlavním důvodem žádosti o konzultaci bylo ujištění, že navrhovaná léčba je ta nejlepší možná a žádost proběhla v době navržení léčby. Většina pacientů nicméně důvěřuje svému lékaři, a to platí i při nabídce ke vstupu do klinické studie,“ vysvětluje Petra Adámková, předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů. 

Kritéria bezpečnosti jsou přísná

„Někdy se u pacientů setkáváme s obavou, že je vstup do studie riskantní po stránce zdravotní bezpečnosti. Je tedy důležité říct, že když je onkologickému pacientovi ošetřujícím lékařem nabídnuta účast ve studii, zpravidla se už jedná o fázi, které předcházelo velmi přísné ověřování bezpečnosti. Před spuštěním samotné klinické fáze musí dojít k preklinickému testování, které je nutnou podmínkou, aby vůbec studii povolil Státní ústav pro kontrolu léčiv. Při něm je účinná látka nejprve testována laboratorně na zvířatech, a následně v první klinické fázi také na zdravých dobrovolnících. Teprve po splnění velmi přísných kritérií bezpečnosti se lék začíná nabízet prvním pacientům s danou diagnózou. Každý pacient je pak v průběhu klinické studie velmi pečlivě sledován, což je samo o sobě výrazným benefitem. Vše probíhá podle předem daného protokolu, který také definuje možnosti intervence v případě komplikací. Tedy například úpravu dávky léku, podání jiných léků mírnících vedlejší účinky nebo úplné ukončení léčby kandidátním lékem. Pacient je vždy na prvním místě a jeho bezpečnost alfou a omegou každé studie,” vysvětluje MUDr. Libor Havel.

Fáze klinického hodnocení léků

První část výzkumu: preklinické hodnocení v laboratoři

Nedílnou součástí výzkumu léčiva nebo vakcíny předcházející klinickému hodnocení je období preklinického a laboratorního vývoje, kdy jsou definovány vlastnosti (fyzikální, chemické a biologické) daného kandidátního přípravku.

Klinické hodnocení

Klinické hodnocení probíhá na základě úspěšného preklinického testování. Je realizováno podle předem určeného schváleného plánu v několika fázích. Jeho cílem je prokázat bezpečnost a snášenlivost léku, ověřit jeho léčivé účinky a chování v lidském organismu a rovněž zjistit, jaké jsou jeho případné nežádoucí účinky.

Fáze I

Ve fázi I se na zdravých dobrovolnících zjišťuje, zda není léčivá látka pro lidský organismus nebezpečná a v jakých dávkách ji toleruje. Začíná se podáváním nízkých dávek, které se postupně zvyšují, a hledá se maximální tolerovaná dávka. Výzkum na zdravých dobrovolnících se neprovádí, je-li podání látky zdravému člověku vysoce nevhodné (např. u cytostatik).

Fáze II

Ve fázi II probíhá testování již na pacientech. Na malém počtu pacientů jsou prokazovány léčebné účinky a pouze pokud je prokázána dobrá účinnost, která převažuje nad rizikem nežádoucích účinků, je možné přejít do další fáze. 

Fáze III

Ve fázi III jsou na stovkách až tisících pacientů ověřovány účinnost, bezpečnost a vhodné dávkování léku. Na základě výsledků této fáze je podána žádost o registraci. 

Fáze IV

Ve fázi IV, která probíhá po získání registrace a po uvedení přípravku na trh, jsou sledovány nežádoucí účinky při dlouhodobém používání u pacientů a možné interakce s jinými léky.  

Pacienti se mohou o účast ve studii zajímat sami

Z posledních dat poradenské společnosti EY pro Asociaci inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) vyplývá, že předloni probíhalo v České republice 396 klinických hodnocení nových léčiv členských společností AIFP. 

„Realizována byla zejména v oblasti onkologie, infekčních onemocnění a nemocí nervové soustavy. Zapojilo se do nich přes 16 tisíc českých pacientů a téměř dva tisíce lékařských týmů,“ vysvětluje David Kolář, výkonný ředitel AIFP a dodává: „Největší počet klinických hodnocení inovativních léčiv připadl právě na onkologii, která tvořila více než čtvrtinu klinického výzkumu, zapojeno bylo na 2 250 pacientů.“ 

Aktuální přehled otevřených klinických studií lze nalézt v databázi Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Zmíněná databáze je veřejně přístupná, nicméně pro pacienty bez širší znalosti medicínského názvosloví může být složité se v ní orientovat.

Informace o aktuálních klinických studiích lze získat také v bezplatné online poradně nazvané Klinická hodnocení na webu AIFP. Pacientům pomáhá zjistit, jaké studie pro ně mohou být vhodné. Po vyplnění formuláře dostane žadatel do tří pracovních dnů informace o tom, jaké studie jsou aktuální a v jakých centrech probíhají.

Tyto informace je třeba diskutovat s ošetřujícím lékařem, který je detailně informován o zdravotním stavu pacienta i případné vhodnosti jeho/jejího zapojení do studie. 

Pro zařazení do studie je vždy nutné, aby pacient splňoval vstupní kritéria, která stanovuje protokol. Tato vstupní a vylučující kritéria přesně určují, kdo může být do studie zařazen – na základě typu nádoru, předchozí léčby, souběžných onemocnění, výsledků radiologických, laboratorních nebo genetických vyšetření, celkového zdravotního stavu a dalších aspektů.

Kritéria musejí být splněna bez výjimky všechna. Ne proto, aby do studie nemohlo být zařazeno příliš mnoho pacientů, ale naopak – aby byli zařazeni pouze ti, pro které je léčba nadějná a aby výsledky studie byly po celém světě srovnatelné.

Lenka Hájková