Model Faye G. Abdellahové v péči o nemocného s AKS

Diskomfort trvá více než 20 minut. Symptomy mohou být nauzea a zvracení, bolest v epigastriu (2, 4).

Hospitalizační fáze

V úvodním managementu pacientů s hrudním diskomfortem hraje klíčovou úlohu EKG a laboratorní vyšetření myokardiálních enzymů v séru. V klinické praxi se využívá: troponin (TN), izoenzym CK-MB, kreatinkináza (CK), myoglobin (1, 2).

Management ošetřovatelské péče o pacienta

- zabezpečit pacientovi polohu na zádech a klid na lůžku, * aplikovat kyslík podle hodnot saturace krve kyslíkem, * monitorovat fyziologické funkce - TK, P, D, SaO2 * hodnotit stav vědomí * monitorovat a vyhodnocovat EKG křivku -pro možný vznik arytmií, * zabezpečit periferní přístup, * odebrat krev na vyšetření kardiomarkerů a sledovat hladinu jejich vzestupu a poklesu, * aplikovat perorální a intravenózní léčbu, sledovat účinky léků, * sledovat subjektivní obtíže a objektivní stav pacienta, * měřit bilanci tekutin v 12-24hodinových intervalech, * zabezpečit dostatek tekutin (pro vyplavení kontrastní látky), * při neschopnosti vymočit se do 6 hodin po zákroku je třeba pacienta zacévkovat, * upravit dietní režim - strava lehce stravitelná, neslaná, * zajistit pravidelné vyprazdňování stolice -bez námahy při defekaci, * sledovat příznaky možných komplikací a připravit pacienta na kardioverzi, dočasnou kardiostimulaci, zahájit kardiopulmonální resuscitaci * asistovat lékaři při vybírání setu z a. femoralis podle standardu oddělení, * edukovat pacienta o pohybovém režimu, bilanci tekutin, rizikových faktorech, * po stabilizaci zdravotního stavu zahájit rehabilitaci, * zaznamenat všechny údaje intervence a edukaci do dokumentace pacienta (4, 5).
Dlouhodobá medikamentózní opatření: Ke standardní léčbě u všech pacientů po AKS patří antiagregační léčba - kyselina acetylsalicylová a clopidogrel, ACE inhibitory, betablokátory, léčba statiny, léčba hypertenze (3, 4).

Kazuistika

63letý pacient hypertonik, přivezený RLP pro typické stenokardie s time delay asi 2 hod. Nikdy podobné obtíže neměl. Na EKG STEMI. Lékařem RLP podaná přednemocniční fibrinolytická léčba tenekteplázou. Pacient přijatý na JIP interního oddělení, po posouzení pacienta zavedena ošetřovatelská dokumentace, vypracován plán ošetřovatelské péče, zabezpečena ošetřovatelská péče.
U pacienta byl znatelný změněný výraz tváře v souvislosti se svíravou bolestí na hrudi. Pacient byl neklidný, bledý, a vzhledem ke změně zdravotního stavu úzkostný a ustaraný. Jeho aktuální zdravotní stav vyžadoval přísný klid na lůžku.
Identifikační údaje: Jméno a příjmení: R. T.; datum narození: 24. 8. 1944; pohlaví: muž; státní příslušnost: slovenská; bydliště: XY; nejbližší příbuzní: manželka; stav: ženatý; zaměstnání: důchodce.
Příjem pacienta: Datum a čas přijetí: 15. 4. 2011; informovaný o důvodu příjmu: ano; důvod příjmu: asi 1,5 hod. trvající silné bolesti na hrudníku svíravého charakteru.
Diagnóza: akutní koronární syndrom.
Rodinná anamnéza: bez pozoruhodností.
Osobní anamnéza: léčen vysoký TK a problémy se zády, údajně také ISCH. Bez GIT obtíží, mívá Souhrn Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí ve světě a nejčastější příčinou hospitalizace. V kontextu komplexní péče o pacienta sehrává ošetřovatelská péče jednu z prioritních úloh.
Klíčová slova: akutní koronární syndrom, akutní infarkt myokardu, ateroskleróza také nepravidelnou srdeční činnost, antikoagulační léčbu neužívá.
Aktuální onemocnění: Pacient t. č. na lázeňském pobytu . Od 7.00 hod. (tj. 1,5 hod.) pociťuje silné bolesti na hrudníku svíravého charakteru. Vitální funkce: TK: 137/86 mmHg, TT: afebrilní, P: 86/min., D: 18/min., hmotnost: 100 kg.
Fyzikální vyšetření: Vědomí: Pacient při vědomí, orientovaný v prostoru a čase. Poloha: aktivní, chůze samostatná. Kůže: bez ikteru a cyanózy. Hlava: inervace orientačně v normě, bez nystagmu. DÚ: jazyk plazí ve střední poloze, nepovlečený. Krk: LU a ŠŽ nezvětšené, náplň jugulárních vén v normě. Hrudník: bez deformit, symetrický. Pulmo: dýchání vezikulární, čisté bez VDF. Cor: akce lehce nepravidelná, fr. 85/min., bez ES, bez šelestů. Břicho: měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez palpační rezistence, slezina a játra nezvětšené. DK: bez edémů, periferní pulzace bilaterálně hmatné.
Vyšetření při příjmu: FW: 22/60; fibrinogen: 2,42 g/l; KS: A1B pozit. KO: WBC: 9,23, RBC: 5,29, HGB: 167, HCT: 0,50, kardiospecifické enzymy: S-CK: 3,47, S-CK-MB: 0,28, troponin: pod 0,1, glykemie: 5,2 mmol/l, S-urea: 5,0 mmol/l, S-kreatinin: 85 umol/l, S-bilirubin: 16,1 umol/l, S-AST: 0,38 ukat/l, S-ALT: 0,34 ukat/l, S-GMT: 0,49 ukat/l, S-ALP: 1,09 ukat/l, S-Na: 139 mmol/l, S-K: 3,73 mmol/l, S-Cl: 105 mmol/l. EKG při příjmu - SR, fr. 100/min., el. os +30, PQ 120 ms, QRS 80 ms, STE v I, aVL, V1, horiz. až desc. STD v II, III, aVF, V2-V6, PZ V2-V3.

Ošetřovatelská dokumentace podle komponentů Faye G. Abdellahové

Faye G. Abdellahová na základě výzkumných studií stanovila 21 problémů. Jejich formulování se považuje za příspěvek k teorii ošetřovatelství (5).
Použitý model Faye G. Abdellahové sestával z/ze: * získání základních informací o pacientovi, * fyzikálního vyšetření, * ošetřovatelské dokumentace podle komponentů Faye G. Abdellahové, * plánu ošetřovatelské péče.
První den hospitalizace 1. Udržování dobré tělesné hygieny a tělesného komfortu Subjektivně: Doma se sprchuji pravidelně 1krát denně, zuby si čistím 2krát denně, nehty a vlasy si upravuji podle potřeby.
Objektivně: Pacient působí čistě a upraveně, kůže bez defektů, poranění, ekzémů.
2. Vykonávání optimálních aktivit, cvičení, odpočinek, spánek Subjektivně: Před nemocí jsem se ve volném čase staral o zahrádku, kam jsem jezdil na kole, chodívám na houby, luštím křížovky. Byl jsem soběstačný. Spával jsem dobře.
Objektivně: Pacient leží na posteli, má přísný klid na lůžku, spánek narušený.
3. Předcházení úrazům, náhlým událostem, traumatům a infekcím Subjektivně: Většinou si při chůzi dávám pozor, abych o něco nezakopl a nespadl. Také se snažím o čistotu rukou, abych se chránil před nějakou infekcí.
Objektivně: Momentálně přísný klid na lůžku, bez chůze. 4. Udržování dobrých tělesných mechanismů a zabránění odchylkám, případně jejich korigování Subjektivně: S vyprazdňováním tlustého střeva a s močením nemám problémy.
Objektivně: Moč je světlé barvy, bez patologického zápachu a příměsí. Pacient močí do láhve, měří se bilance tekutin. Stolice byla naposledy ráno, formovaná, hnědé barvy, bez patologických příměsí. Pacient dodržuje pitný režim. 5. Umožnění a zabezpečení dostatečného přívodu kyslíku buňkám Subjektivně: Velmi rád chodím na procházky do přírody, jezdím na kole.
Objektivně: Pacient má obavy, že již nebude moci tyto činnosti vykonávat, velmi by mu to chybělo. Pacient bude rehabilitovaný.
6. Zabezpečení výživy pro všechny buňky organismu Subjektivně: Se stravováním problémy nemám, jíst mi chutná, nejraději mám jídla z masa, ovoce a zeleninu jen střídmě.
Objektivně: Pacient t. č. na jídlo chuť nemá, s váhou problémy také nemá.
7. Respektování omezení Subjektivně: Jsem nešťastný, že musím takto ležet, ale snažím se to respektovat.
Objektivně: Z důvodu závažné diagnózy má pacient přísný klid na lůžku, toto omezení respektuje. 8. Udržování vodního a elektrolytového hospodářství Subjektivně: Snažím se dodržovat pitný režim, piju minerálku, čaj, kávu 2krát denně, alkohol příležitostně.
Objektivně: Nyní pacient vypije asi 1 litr tekutin. 9. Rozpoznání odpovědí organismu ve stavu choroby - patologické, fyziologické a kompenzační Subjektivně: Nejlépe se cítím, když mohu pracovat na zahradě, hlavně na jaře a v létě. V zimě je to horší, chodím na nákupy a na procházky. Objektivně: Pacient se v současné době necítí dobře v souvislosti s připoutáním na lůžko, což také verbalizuje.
10. Udržování regulačních mechanismů a funkcí Subjektivně: Pravidelně mi měří tlak krve, puls, teplotu.
Objektivně: TK 145/90, P 83/min., TT 36,8 °C 11. Udržování správného fungování smyslů Subjektivně: Na čtení používám brýle.
Objektivně: Pacient své onemocnění snáší špatně. Má obavy, zda bude moct fungovat tak jako dosud. Není smířený se svým zdravotním stavem. 12. Určení a akceptování pozitivních a negativních projevů, pocitů a reakcí Subjektivně: Jsem velmi nešťastný z toho, co se mi stalo.
Objektivně: U pacienta je zklamání z choroby. 13. Zjištění a akceptování vztahů mezi emočními a organickými onemocněními Subjektivně: Nevím, jak dlouho budu takto připoutaný na lůžku.
Objektivně: U pacienta přetrvává nejistota, strach a obavy z onemocnění.
14. Udržování vhodné verbální a neverbální komunikace Subjektivně: Tak teď nemám kdovíjakou chuť na povídání, promiňte, prosím… Objektivně: Pacient se i přes svůj stav snaží odpovídat na otázky. 15. Upevňování rozvoje dobrých mezilidských vztahů Subjektivně: Žiju v třípokojovém bytě spolu s manželkou, synem a dcerou.
Objektivně: Manželka s dětmi přišla za pacientem do nemocnice hned po přivezení RLP posádkou. Zajímají se o zdravotní stav i léčbu pacienta. 16. Umožnění zlepšení stavu na dosažení
osobních duchovních cílů Subjektivně: Jsem katolík, do kostela chodí celá rodina každou neděli a o svátcích.
17. Vytváření anebo udržení léčebného postoje Subjektivně: Doufám, že se to co nejdříve zlepší, budu se snažit co nejvíce spolupracovat.
Objektivně: Pacient dodržuje všechna doporučení a opatření. 18. Umožnění uvědomění si sama sebe jako
individua s rozličnými tělesnými, emocionálními a vývojovými potřebami Subjektivně: Cítím se unavený, hlavně po psychické stránce.
Objektivně: Pacient má strach, což je vidět ve výrazu tváře, je ustaraný.
19. Akceptování optimálních možných cílů a omezení na tělesné a emocionální úrovni Subjektivně: Nikdy jsem v nemocnici neležel a už vůbec ne odkázaný na pomoc jiných.
Objektivně: Pacient musí ležet, protože to jeho diagnóza a léčebné postupy vyžadují.
20. Využití zdrojů z okolí na pomoc při řešení problémů vyplývajících z nemoci Subjektivně: Hovořil se mnou lékař, vysvětlil mi moje onemocnění a další léčbu.
Objektivně: Pacient spolupracuje a na všechno, co mu není jasné, se ptá.
21. Porozumění sociálním problémům a jejich vlivu na příčiny onemocnění Subjektivně: Budu se zdravě stravovat, jíst hodně ovoce, zeleniny, libového masa, budu přiměřeně sportovat, dodržovat předepsaný režim.
Objektivně: Pacient je trpělivý, zná důvod své hospitalizace, dodržuje předepsaný režim.

Plán ošetřovatelské péče vzhledem k prioritním problémům nemocného

Sesterská diagnóza č. 1: Bolest na hrudníku v souvislosti s ischemií srdečního svalu, projevující se antalgickým držením, neklidem, výrazem bolesti v tváři a vegetativními projevy (pocení, bledost, změna základních fyziologických parametrů).
Cíl: Zmírnit až odstranit bolest na hrudi.
Výsledná kritéria: Pacient vyjadřuje ústup bolesti, informuje o své bolesti, úlevu od bolesti pacient projevuje verbálně a neverbálně, pacient působí klidně a uvolněně.
Intervence: * Zaveď u pacienta klidový režim - přísný klid na lůžku.
- Proveď posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, nástupu/trvání.
- Posuď vnímavost pacienta, jeho chování a fyziologickou odpověď.
- Posuď pacientovu reakci na bolest.
- Pozoruj neverbální (způsob sedu, držení těla, výraz ve tváři) i vegetativní (pocení, bledost) projevy.
- Pomoz pacientovi zvládnout bolest úlevovou polohou.
- Podej kyslík.
- Zabezpeč intravenózní přístup, odeber krev na laboratorní vyšetření. * Podle ordinace lékaře aplikuj léčbu zaměřenou na zmírnění bolesti.
- Sleduj srdeční rytmus nepřetržitým monitorováním EKG.
- Kontroluj a zaznamenávej fyziologické funkce.
- Nabádej pacienta k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí.
- Komunikuj s pacientem.
Realizace: Při příjmu pacienta realizovány všechny intervence zaměřené na dosažení cíle, posun/pokrok žádoucím směrem.
Vyhodnocení: Po realizovaných intervencích pacient vyjadřuje ústup bolesti verbálním i neverbálním způsobem, působí uvolněně.
Sesterská diagnóza č. 2: Úzkost, strach vzhledem k hrozící změně zdravotního stavu, postavení a životního stylu, projevující se zvýšeným napětím, obavami ze smrti, starostmi, vyjadřováním nejistoty, aktivací sympatiku a somatickými obtížemi.
Cíl: Pacient je schopný vyrovnat se s emocionálními reakcemi individuálním způsobem. Výsledná kritéria: Pacient vyjadřuje pocit úzkosti, dává najevo přiměřené spektrum citů a strach, popisuje efektivní i neefektivní způsoby vyrovnávání se se strachem, pro potlačování úzkosti využívá vhodné adaptační metody, oznamuje zlepšení fyzické a psychické pohody.
Intervence: * Zabezpeč harmonické prostředí prohlubující důvěru a pocit bezpečí.
- Komunikuj s pacientem, objasňuj mu jeho situaci a pocity.
- Umožni mu otevřeně hovořit o pocitech a obavách.
- Všímej si emoční odezvy, např. uzavření se do sebe, rozhněvaného chování, pláče… * Povol přiměřené vyjádření úzkosti, strachu. * Používej terapeutické komunikační schopnosti - aktivní naslouchání, uznání… * Pacientovi vysvětli vztah mezi jeho onemocněním a příznaky.
- Posuď, jak pacient vnímá danou situaci, polož mu otázku.
- Vysvětli pacientovi postupy tak, aby byl schopný je pochopit a realizovat.
- Nauč ho technikám k překonání strachu, úzkosti apod.
- Nauč pacienta relaxačním technikám, které umožňují zdravý únik.
- Zapoj rodinu/blízké osoby do stanovení reálných cílů.
- Dbej na to, aby rodina co nejméně přenášela na pacienta své vlastní pocity.
Realizace: U pacienta realizovány všechny intervence zaměřené na dosažení cíle, posun/pokrok žádoucím směrem.
Vyhodnocení: Pacient pociťuje zlepšení psychického stavu, dává najevo zmírnění strachu, úzkosti, i když obavy ze smrti přetrvávají.

Závěr

V centru zájmu ošetřovatelství zůstává primární prevence vyskytujících se kardiovaskulárních onemocnění a tím snaha pozitivně ovlivnit kvalitu života.

---

Literatura 1. ADAMS, B.; HAROLD; C. E. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada Publishing, 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8. 2. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada Publishin,g 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8. 3. DOBIÁŠ, V. Urgentná zdravotná starostlivosť. Martin: Osveta, 2006. 160 s. ISBN 80-8063-214-6. 4. DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. Martin: Osveta, 2007. 381 s. ISBN 978-80-8063-255-7. 5. DZÚRIK, R.; TRNOVEC, T. Štandardné terapeutické postupy. Martin: Osveta, 2001. 804 s. ISBN 80-8063-088-7. 6. FARKAŠOVÁ, D. a kol. Ošetrovateľstvo - teória. Martin: Osveta, 2005. 216 s. ISBN 80-8063-182-4. 7. GULÁŠOVÁ, I. Úlohy zdravotníckych pracovníkov v podpore zdravia u obyvateľov Slovenskej republiky. Kontakt 2004, 6, 3, s. 164-169, ISSN 1801-464X. 8. KOVÁŘ, F. Akútny infarkt myokardu s eleváciou segmentov ST - Diagnostický a liečebný algoritmus. Interná medicína 2006, 6, 2, s. 2. ISSN 1335-8359.

O autorovi: PhDr. Iveta Ondriová, PhD.1, MUDr. Anna Sinaiová2 Katedra ošetrovateľstva FZ PU Prešov1, Perinatologické centrum FNsP J. A. Reimana, Prešov2 (iondriova@centrum.sk)