Poruchy sluchu v dětství

Pro vývoj dítěte a jeho dovedností (řeč, učení aj.) je velmi důležitý dobrý sluch již od novorozeneckého věku. Porucha sluchu může mít zásadní dopad na vývoj dítěte - zejména na rozvoj řeči, jazykových dovedností a sociální interakce. Včasná diagnostika a správná intervence jsou klíčové pro zajištění optimálního vývoje dítěte.

Jak funguje zdravé ucho?

Zvukové vlny jsou zachyceny ušním boltcem a dále postupují zevním zvukovodem až k bubínku. Dojde k jeho rozkmitání a přes tři středoušní sluchové kůstky (kladívko - kovadlinku - třmínek), které navazují na bubínek, jsou přeneseny na blanku oválného okénka. Oválné okénko odděluje střední a vnitřní ucho a jsou přes ně přenášeny vibrace na tekutinu uvnitř hlemýždě ve vnitřním uchu. Vlněním tekutiny dojde k rozkmitání membrány, která podle výšky tónu ohýbá vláskové buňky v určité části tzv. Cortiho orgánu (klíčový orgán sluchu). Podrážděním vláskových buněk je mechanická energie zvukových vln přeměněna na elektrický signál a ten je poté sluchovým nervem přenášen ke zpracování do mozku. Porucha sluchu v dětství označuje jakýkoliv stav, který ovlivňuje schopnost dítěte slyšet. Sluch může být narušen v různé míře - od mírné ztráty sluchu až po úplnou hluchotu. Poruchy sluchu jsou v dětském věku časté a mohou mít různé příčiny. Dochází k nim, když dojde k narušení schopnosti přijímat zvukové podněty buď v důsledku onemocnění v oblasti vnějšího, středního nebo vnitřního ucha, anebo v důsledku poruchy v oblasti nervového systému, který zpracovává zvukové podněty.

Rozdělení a etiologie

Poruchy sluchu lze rozdělit podle více hledisek. Podle stupně postižení sluchu rozlišujeme nedoslýchavost na lehkou (20-40 dB), střední (40-60 dB) a těžkou (61-80 dB) a na praktickou (nad 81dB) a úplnou hluchotu.

Podle typu dělíme poruchy sluchu na převodní, percepční nebo jejich kombinaci - smíšené. Převodní porucha sluchu vzniká onemocněním zvukovodu a středního ucha a nemusí být trvalá. Nejčastěji se jedná se o akutní či chronický zánět středouší, zánět zvukovodu nebo přítomnost mazové zátky.

Akutní zánět středouší je častým onemocněním dětského věku. Představuje většinou jen přechodné zhoršení sluchu. Problém nastává, pokud se záněty středouší opakují. Recidivující záněty mohou způsobit změny ve středouší, a poškodit tak sluch. Dalším onemocněním, které se projevuje převodní poruchou sluchu, je chronická sekretorická otitida, která je vůbec nejčastější příčinou nedoslýchavosti u dětí. Tento typ otitidy vzniká na podkladě recidivujících středoušních zánětů, přítomnosti adenoidní vegetace v nosohltanu, alergie či nefunkčnosti sluchové trubice aj. Dochází při ní k nahromadění tekutiny ve středouší bez známek akutního zánětu. Projevuje se nedoslýchavostí jinak předtím dobře slyšícího dítěte. Sluch může navíc kolísat, což diagnózu může oddálit.

Naopak percepční porucha sluchu vzniká narušením vnitřního ucha nebo nervových drah, které vedou signály do mozku. Jen u malé části z nich dokážeme zjistit příčinu (úraz, postinfekčně nebo tumor). Dále také může vzniknout na podkladě užívání ototoxických léků.

Z praktického hlediska rozdělujeme poruchy sluchu podle doby vzniku na

prenatální, perinatální a postnatální. Mezi prenatální řadíme geneticky podmíněné poruchy sluchu (často i v rámci syndromových onemocnění). Dále je mohou způsobit intrauterinní infekce (tzv. TORCH). Mezi ně patří toxoplazmóza, zarděnky, cytomegalovirus, herpes simplex nebo spalničky. Užívání ototoxických léků během těhotenství také zvyšuje riziko vzniku sluchových vad. Perinatálně vzniklé poruchy sluchu se objevují u nedonošenců a dětí s nízkou porodní hmotností (méně než 1500 g). Dále může dojít k poškození sluchu při těžkých porodech, kdy došlo k poranění, případně k asfyxii či hypoxii novorozence.

Postnatální poruchy sluchu vznikají v období po narození dítěte. Mezi nejčastější příčiny těchto poruch sluchu patří akutní či chronický zánět středouší, pak také úrazy hlavy a podávání ototoxických léků. Patří sem i porucha sluchu, která byla sice předdefinována geneticky, ale vznikla až v průběhu života dítěte.

Příznaky poruchy sluchu

Odhalit vadu sluchu v dětském věku nemusí být snadné. Velmi záleží na věku dítěte a tíži vady. V předškolním a školním věku mívá dítě obtíže v komunikaci - například špatně rozumí, častěji žádá o zopakování výzvy nebo zvyšuje hlasitost televize. Výhodou však je, že je schopné to rodičům sdělit. V raném dětském věku jsou reakce nespecifické a případnou poruchu sluchu může být obtížné rozpoznat. Hlavním ukazatelem je v tomto věku především opožděný vývoj řeči. Dále je patrná u dítěte absence reakce na hlasy rodičů nebo okolní zvuky.

Diagnostika a screening sluchu

V České republice se k záchytu nedoslýchavosti provádí celoplošné screeningové vyšetření otoakustickými emisemi (OAE),

které testuje funkci vnitřního ucha. U rizikových novorozenců je doporučeno provést vyšetření sluchových evokovaných potenciálů (BERA). Vyšetření otoakustických emisí je jednoduché, dostupné a neinvazivní vyšetření. Obvykle je provedeno 2.-3.den po narození dítěte na novorozeneckém oddělení. Vyšetření se provádí ve spánku novorozence v nehlučné místnosti. Výsledek je buď negativní (otoakustické emise byly výbavné), nebo pozitivní (otoakustické emise nebyly výbavné). V případě pozitivního screeningu následuje s odstupem re-screening. Pokud je i ten pozitivní, je nutné provést vyšetření BERA a podle výsledku určit další postup. Pakliže PLDD zjistí, že novorozenecký screening nebyl u dítěte proveden, odesílá pacienta obvykle ve 3.-6. týdnu života k rescreeningu na příslušné ORL (foniatrické) pracoviště. Přestože novorozenecký screening může být negativní, je vhodné mít na paměti, že porucha sluchu může vzniknout i v pozdějším věku dítěte. Je nezbytné při jakémkoliv podezření rodičů či ošetřujícího lékaře sluch opětovně vyšetřit.

Kontroly sluchu mimo jiné probíhají i pod dohledem PLDD, kteří pravidelně provádí sluchovou zkoušku v rámci preventivních prohlídek. Díky těmto zkouškám lze orientačně posoudit sluch. Pokud PLDD pojme podezření na poruchu sluchu, odesílá pacienta ke specializovanému vyšetření k otorinolaryngologovi nebo foniatrovi. V pěti letech dítěte by PLDD měl sdělit rodičům informaci o screeningu sluchu před zahájením školní docházky. Jeho provedení zabezpečuje opět ORL lékař či foniatr a zahrnuje anamnézu, základní ORL vyšetření, včetně otoskopie.

Před samotným vyšetřením sluchu je důležité vysvětlit dítěti, co se bude dít, a vyzdvihnout, že se jedná o nebolestivé vyšetření a není třeba z něj mít strach. V tom mají velkou úlohu i rodiče dítěte, kteří svým přístupem mohou významně pomoci k hladkému průběhu vyšetření. Základní vyšetřovací metodou sluchu je tónová audiometrie, která u pacienta měří schopnost vnímat zvuky různých frekvencí a intenzit. Audiometrii provádí zkušená audiologická sestra či lékař. Klasickou tónovou audiometrii v audiologické komoře jsou schopny zvládnout školní a ve většině i předškolní děti. V literatuře se udává, že by ho měli zvládnout děti od tří let s předchozím nácvikem, avšak je to individuální. Dítě během vyšetření reaguje na tón buďzmáčknutím tlačítka, nebo zvednutím ruky. U menších dětí ve věku 2-3 let je využívána tónová audiometrie hrou.

Audiometrie hrou je modifikovaná metoda vyšetření sluchu pomocí interaktivních prvků. Místo klasického testování pomocí tónů audiometrie hrou kombinuje diagnostiku s prvky hry (stavění věže z kostek, navlékání kroužků na tyč apod.) a zajišťuje, aby dítě při vyšetření zůstalo motivované a soustředěné. Obvykle neprobíhá v uzavřené komoře se sluchátky jako klasická audiometrie, ale ve volném prostoru před reproduktorem. Probíhá tak, že dítě požádáme, aby ukázalo na obrázek či hračku, jakmile uslyší zvuk o určité frekvenci. U dětí ve věku od půl roku do dvou let se osvědčila tzv. behaviorální audiometrie, což je metoda vyšetření sluchu na základě pacientovy reakce či chování. Principem je pozorování pacienta, jak reaguje na zvukové podněty - např. přerušením činnosti, úsměvem, pohybem hlavy či fixací na zvukový podnět apod. Další využívanou metodou v tomto věku je vizuálně posílená audiometrie (VRA). Tato metoda funguje na základě podmíněné reakce, kterou je třeba nejdříve vybudovat. Dítě se otáčí za zvukem s předpokládanou odměnou - např. svítící medvídek. Klasickou slovní audiometrii u dětí nahrazuje tzv. sluchový percepční test. Dítě má před sebou kartu s obrázky a po zaznění slova z reproduktoru nebo ze sluchátka postupně ukazuje na odpovídající obrázky. Podmínkou je, aby dítě znalo všechny znázorněné obrázky. Veškerá uvedená vyšetření vyžadují čas a trpělivost, aby bylo dosaženo kýženého výsledku a nebylo nutné vyšetření opakovat. Výhodou je, že tyto metody lze využít nejen u dětí, ale i u dospělých pacientů např. s kognitivním deficitem. Je nutné brát v potaz, že výsledky těchto vyšetření mohou být méně přesné než u klasických audiometrických metod. Uvedené subjektivní audiometrické testy pomáhají doplnit výsledky z objektivních vyšetření jako vyšetření otoakustických emisí, BERA anebo tympanometrie, která hodnotí funkci středouší.

Možnosti léčby a kompenzačních pomůcek

Včasná diagnostika a intervence je zásadní pro minimalizaci negativních důsledků sluchových poruch na vývoj dítěte. Pokud je zjištěna převodní sluchová vada (například chronická sekretorická otitida), je možné ji léčit jak konzervativně, tak chirurgicky - odstraněním hltanové mandle, provedením paracentézy a zavedením ventilační trubičky. V případě akutního středoušního zánětu je důležitá jak léčba akutního stadia onemocnění, tak následné kontroly až do normalizace měření výsledků funkce středouší (tympanometrie). V případě percepční poruchy sluchu je nutné pacienta důkladně vyšetřit a provést korekci tak, aby nedošlo k opoždění vývoje řeči a dalších dovedností.

Dítě se stanovenou poruchou sluchu je rehabilitováno pomocí kompenzačních pomůcek. U dětí s částečnou ztrátou sluchu lze použít sluchadla. V případě těžké nedoslýchavosti sluchadla již nemusí být účinná a je nutné přistoupit ke kochleárním implantátům. Tyto implantáty fungují na principu elektrické stimulace sluchového nervu. Kromě použití sluchadel a kochleárních implantátů by měla být zajištěna také spolupráce s logopedem.

Prevence

Prevence sluchových vad spočívá zejména v jejich včasné detekci. Proto je důležité dodržovat schéma screeningu sluchu a preventivních prohlídek u PLDD. Podstatné je i nevystavovat dítě nadměrnému hluku, a pokud tato situace nastane, pak je vhodné použít ochranné prostředky (např. chrániče sluchu). Vhodná je i prevence infektů horních cest dýchacích, podpora imunity a důsledná léčba případných zánětů středouší.

Závěr

Sluch úzce souvisí s rozvojem řeči a dalších dovedností dítěte. Poruchy sluchu jsou v dětství časté a mohou mít různé příčiny. Nemusí být však snadno rozpoznatelné. Důležitou roli v tomto procesu mají jak rodiče, kteří s dítětem tráví nejvíce času a mohou si tak všimnout, že špatně doslýchá, tak i ošetřující lékař, provádějící orientační sluchové zkoušky, a ORL lékař či foniatr. Cílem všech těchto složek je minimalizovat přehlédnutí poruchy sluchu či prodlení v diagnostice. Pozdní odhalení sluchové poruchy a nedostatečná léčba nebo rehabilitace může mít za následek opožděný vývoj dítěte, což může mít dopad na kvalitu jeho života.