Pacient (nejen) praktického lékaře v systému sociálního zabezpečení
01.01. 2025 - 09:29
Practicus
31.12.2024
Historie sociálního zabezpečení v evropských zemích začíná na konci 19. století, kdy platil v Německu za Bismarcka zákon o nemocenském a úrazovém pojištění dělníků, tehdejší nemocenské pokladny měly své smluvní lékaře. V letech 2018 – 2019 byla v tehdejšíehdejší ČSR poválečná nezaměstnanost a chudoba, což se vláda snažila řešit mj. uzákoněním státní podpory v nezaměstnanosti (z. č. 63/1918 Sb.), úpravou dávek pojištění nemocenského, hornického, úrazového dělnického a dávek penzijního pojištění úředníků. Nejprve to byly jen úpravy zděděných, dílem až diskriminačních, zákonů. Zásadnější změna se stala 30. 10. 1924 vyhlášením zákona č. 221/1924 Sb., o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. V roce 2024 slavíme 100leté výročí sociálního zabezpečení v naší republice. V roce 1924 se jednalo velmi moderní pojetí sociálního pojištění, které ovlivnilo jeho vývoj v Evropě. Došlo ke sjednocení zděděných právních úprav, pro dělníky bylo zavedeno sociální pojištění starobní (v 65 letech, pokud byla splněna podmínka doby a trvání pojištění), invalidní a pozůstalostní (vdovský a sirotčí). Pro odvolací řízení byly zavedeny pojišťovací soudy.
Zákonem č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, byli zavedeni tzv. důvěrní lékaři Okresní národní pojišťovny, kteří si obstarávali dokumentaci a udělali návrh posudku. Posudek pak vypracoval a podepsal lékař, který byl zaměstnancem Ústřední národní pojišťovny. Posudky vždy vypracovávali zaměstnanci orgánu, který dávku vyplácel.
Později s platností zákona č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní péči, vznikly další úřady: Státní zdravotní správa, Okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), Státní úřad důchodového zabezpečení (SÚDZ). Vznikly také posudkové komise, kterým v době od roku 1960 do 4/1990 předsedali místo lékařů poslanci Okresních národních výborů (ONV), v odvolacím řízení poslanci výborů krajských (KNV). Tehdy byl zákon č. 55/1956 Sb., o sociálním zabezpečení, zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců a později zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení. Nahrazeny byly zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění a zákonem č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením
V 9/1990 byly zřízeny Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ) tím, že byly sloučeny sociální úřady. Dne 13. 12. 1991 vznikla Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ), čímž došlo ke sloučení lékařské posudkové služby (LPS). Kontrola správnosti posuzování dočasné pracovní schopnosti přešla z OÚNZ na oddělení LPS na OSSZ, kde lékaři posuzovali také invaliditu a další zákonem určené případy. Od 1. 1. 2024 došlo k další velké strukturální změně ČSSZ tím, že z desítek OSSZ vzniklo 5 Územních správ sociálního zabezpečení (ÚSSZ) a jako samostatný orgán sociálního zabezpečení vznikl Institut posuzování zdravotního stavu (IPZS) https://www.cssz. cz/web/cz/-/zmeny-ve-strukture-ceske-spravy-socialnihozabezpeceni-cssz-znamenaji-usporu-nakladu
IPZS má celorepublikovou místní příslušnost a má sídlo v Hradci Králové. IPZS je orgánem, který vydává posudky pro účely sociálního zabezpečení. Posudky může vypracovat lékař nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník (ONZP), kteří jsou zaměstnanci IPZS. Místní úřady na okresech (OSSZ) zůstávají zachovány jako kontaktní místa pro klienty ÚSSZ.
Zdravotnictví a orgány sociálního zabezpečení mají styčnou plochu tam, kde jsou výplaty dávek nebo poskytování výhod podmíněny poruchami zdraví. Pro ošetřujícího lékaře (OL) je taková osoba pacientem, kterého vyšetří, nastaví mu léčbu a režimová opatření. Pokud chce pacient dostat nějakou dávku nebo výhodu ze systému sociálního zabezpečení, musí si o ni podat žádost. O nemocenské po elektronizaci této dávky už žádat nemusí. Od 15. dne trvání DPN dostane pojištěnec nemocenské automaticky, jakmile systém ČSSZ zpracuje ošetřujícím lékařem potvrzené trvání inaptibility. Pokud chce pacient individuální vycházky, vycestovat v době trvání dočasné pracovní neschopnosti (DPN) do ciziny, nebo vystavit DPN o více než 3 dny zpětně, žádá OL pro svého pacienta LPS o předchozí souhlas. O ostatní dávky nemocenského pojištění si pojištěnec žádost zatím podat musí. Popsané procesy se týkají dočasných poruch zdraví.
Pokud se pojištěnec cítí býti invalidním, může si podat žádost o invalidní důchod. Pro dávky důchodového pojištění (hlavně invalidní důchod) a dávky nepojistné (hlavně příspěvek na péči a průkaz osoby zdravotně postižené) se musí jednat o takovou poruchu zdraví, která splňuje zákony dané definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS). Množné číslo "zákony" je uvedeno záměrně, protože v jednotlivých zákonech je definice DNZS mírně odlišná.
Chronické poruchy zdraví, obvykle s minimálně středně těžkou funkční poruchou, mohou být důvodem k poskytnutí nějaké dávky ze systému sociálního zabezpečení. Rozhodující však není diagnóza sama, ale vyšetřením objektivizovaná tíže funkční poruchy.
Příklady některých dávek sociálního zabezpečení: - Dlouhodobé ošetřovné: dávka sociálního (nemocenského) pojištění - Invalidní důchod: dávka sociálního (důchodového)
pojištění - Příspěvek na péči/ mobilitu/ pomůcku: dávky sociálního zabezpečení, tj. dávky nepojistné - Průkaz osoby zdravotně postižené (OZP): výhoda ze
sociálního zabezpečení, tj. nepojistná agenda Pojištěnec je v systému sociálního zabezpečení fyzická osoba, která je nemocensky a/nebo důchodově pojištěna. Účast v nemocenském a důchodovém pojištění je v některých případech povinná, ale může být i dobrovolná, nebo žádná. Není-li osoba nemocensky pojištěna, nemá právo na vystavení žádného rozhodnutí ČSSZ pro účely výplaty dávek nemocenského pojištění. Změkčeno je toto pravidlo institutem tzv. ochranné lhůty, která ale platí jen pro účely nemocenského a mateřské.
Dávek nemocenského pojištění je 6: Nemocenské s podpůrčí dobou 380 kalendářních dnů a možností jejího prodloužení, pokud to posudkový lékař schválí.
PPM (peněžitá pomoc v mateřství) Otcovská (dávky otcovské poporodní péče) Ošetřovné s podpůrčí dobou 9 dnů, u samoživitelů 16 dnů. V případě hospitalizace se tato podpůrčí doba tzv. "staví", což znamená, že doba léčení v nemocnici se nezapočítává a po propuštění pacienta domů může pečující osoba zbylé dny podpůrčí doby vyčerpat. Ošetřovné mohou čerpat maximálně 2 osoby, tj. během 1 ošetřovného se mohou v péči vystřídat 2 pojištěnci. Vznik potřeby ošetřování je dnem, kdy ji u svého pacienta OL vyšetřením zjistí. Výjimečně lze vystavit rozhodnutí zpětně, a to maximálně o 3 dny (zde neexistuje nic jako žádost o možnost vystavit více dnů zpětně) a pro tuto dávku není institut ochranné lhůty.
Dlouhodobé ošetřovné (DLO) je dávka pro osobu pečující stejně jako u ošetřovného. Podpůrčí doba je zde 90 dnů, ale režim je jiný – tato podpůrčí doba se "nestaví". To znamená, že osoba pečující pobírá dávku DLO jen v době, kdy pečuje a pokud dojde k nové hospitalizaci, je výplata zastavena. Podpůrčí doba však plyne i během takové nové hospitalizace. Po propuštění domů může péče pokračovat a tím i výplata DLO, pokud nedošlo k vyčerpání 90 dnů. Po nástupu do nemocnice by neměla být potřeba dlouhodobé péče ukončena, protože další lze vystavit až po roce od jejího ukončení. Pokud je pacient v nemocnici tak dlouho, že 90denní podpůrčí doba marně uplyne, nebo je podstatně zkrácena, nedá se nic dělat.
Vystavit rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče musí na žádost pacienta nebo jeho zástupce nemocniční ošetřující lékař při propuštění, pokud stav pacienta podle názoru lékaře bude doma vyžadovat nejméně 30denní péči a hospitalizace trvala minimálně 4 dny. Vystavit by měl dnem propuštění z hospitalizace, ale pacient nebo jeho zástupce může požádat o vystavení rozhodnutí až do 8 dnů od propuštění z hospitalizace. Rozhodnutí musí OL vydat do 3 pracovních dnů od podání žádosti.
Druhá možnost je případ, kdy se jedná o pacienta v inkurabilním stavu, který už ani není indikován k hospitalizaci a potřebuje popsanou péči. Takové rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče vystavuje ambulantní ošetřující lékař pacienta (nikoliv nutně praktik) a žádost o dávku si uplatňuje poskytovatel péče samostatně. Poskytovatelé péče se mohou střídat třeba denně a neomezeně. Posuzování trvání potřeby dlouhodobé péče je v gesci ošetřujícího lékaře, ale i lékaře LPS. K ukončení potřeby péče dochází zlepšením stavu (již nevyžaduje definovanou péči), úmrtím, uplynutím 90 dnů, ale také pokud se nedostaví ke kontrole. Pro tuto dávku není institut ochranné lhůty, takže pokud někdo odejde ze zaměstnání s tím, že se později bude starat o rodinného příslušníka, dávka mu vyplácena nebude. VPTM (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství) je minimálně využívanou dávkou nemocenského pojištění, které jako jediné nebude v roce 2025 elektronizováno. V 5/2024 vláda schválila novelu zákona o nemocenském pojištění, kde je mj. další elektronizace dávek nemocenského pojištění.
Dlouhodobá péče je aktivita, kterou potřebuje pacient. Potřebu dlouhodobé péče pro svého pacienta potvrzuje OL vydáním rozhodnutí. Dlouhodobá péče spočívá v každodenním ošetřování, zajištění ošetřujícím lékařem stanoveného léčebného režimu, pomoci při péči o vlastní osobu. Do takové péče patří zejména podávání jídla a pití, tělesná hygiena, pomoc při výkonu fyziologické potřeby, oblékání, svlékání. Dlouhodobé ošetřovné je dávka, o kterou si pečující osoba (pojištěnec) žádá. Nárok má ten, kdo je nemocensky pojištěn a současně nevykonává svou práci (zaměstnání), protože pečuje doma o osobu s uznanou potřebou péče. Poskytovatel péče musí být nemocensky pojištěn aspoň 90 kalendářních dnů v posledních 4 měsících bezprostředně předcházejících potřebě ošetřování. Jsou zde pro výplatu dávky ještě nezdravotnické podmínky (vztahové, bytové, časové, ale i udělení souhlasu pacienta s ošetřováním od této osoby aj.). Žádost o dlouhodobé ošetřovné je pro pojištěnce ke stažení na ePortál ČSSZ – Tiskopisy. Tiskopis vyplňuje žadatel o dávku, který je ošetřující osobou. Tiskopis žádosti o DLO ošetřující osoba předkládá svému zaměstnavateli, který jej předá příslušné OSSZ. Dobrovolně nemocensky pojištěná OSVČ si předkládá žádost o dlouhodobé ošetřovné na OSSZ sama.
Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče (zatím jen papírový tiskopis) - I. díl (hlášení o vzniku) odesílá OL na OSSZ - II. díl (průkaz ošetřované osoby a rozhodnutí o ukončení potřeby péče) – má u sebe pacient - III. díl (potvrzení pro ošetřující osobu) – pojištěnec ho ukáže v práci, nechá si ho Sociální zabezpečení znamená také dávky, které hradí stát a k jejich výplatě není třeba žádné pojištění. Proto se souhrnně nazývají dávky nepojistné agendy. Jejich poskytování je upraveno v několika zákonech, pro účely tohoto sdělení jsou podstatné čtyři níže uvedené.
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, s prováděcí vyhláškou č. 505/2006 Sb. Tento zákon upravuje poskytování příspěvku na péči.
Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře. Sem patří např. přídavky na děti, příspěvek na bydlení, porodné se zkoumáním výše příjmu rodiny. Bez zkoumání příjmu stát vyplácí rodičovský příspěvek (základní v r. 2024 činí 350 tis. Kč) a pohřebné (5 tis. Kč).
Zákon č. 110/2006 Sb., o životním minimu, určuje podmínky pro výplatu a výši životního minima. Pro jednotlivce je to nyní měsíčně 4860 Kč. U společně posuzovaných osob se určuje jejich pořadí a pak první osoba v pořadí má životní minimum 4470 Kč, druhá v pořadí 4040 Kč. Děti mají stanoveno minimum podle věku v rozmezí 3490 – 2480 Kč.
Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, upravuje mj. podmínky výplaty 3 dávek: příspěvku na živobytí (měsíčně se opakující dávka), doplatek na bydlení (měsíčně se opakující dávka) a mimořádná okamžitá pomoc (jednorázová dávka).
Obvykle není jako osoba v hmotné nouzi uznána ta, která je starší 68 let, je poživatelem starobního důchodu, je osobou invalidní ve 3. stupni, pobírá některou z nemocenských dávek, ale i příspěvek rodičovský, také nespolupracující uchazeč o zaměstnání, některé OSVČ apod.
Zvýšení částky živobytí osoby může být z důvodu lékařem předepsaného dietního stravování. Zvýšení je měsíčně, potvrzení může vystavit lékař dané odbornosti tak, jak je v legislativě uvedeno (§ 1 vyhlášky č. 389/2011 Sb. k § 29 zákona č. 111/2006 Sb.).
Částka živobytí osoby, jejíž zdravotní stav podle doporučení příslušného odborného lékaře vyžaduje zvýšené náklady na dietní stravování, se zvyšuje měsíčně: a) u diety nízkobílkovinné o 1511 Kč, b) u diety při dialýze o 1095 Kč, c) u diety nízkocholesterolové při hypercholesterolemii
nebo hyperlipoproteinemii o 1150 Kč, d) u diety diabetické o 1238 Kč, e) u diety při onemocnění fenylketonurií o 2431 Kč, f ) u diety při onemocnění celiakií o 3066 Kč, g) u diety při osteoporóze, pokud celotělová kostní densita poklesla o více než o 25 %, tj. T-skóre je horší než -2,5 o 1194 Kč, h) u diety při laktózové intoleranci o 1172 Kč, i) u diety v těhotenství a při kojení do 1 roku věku dítěte o 1205 Kč. Z hlediska LPS je nejčastější žádostí v systému sociálního zabezpečení žádost o příspěvek na péči, pro jejíž účely IPZS vydává nejvíce posudků. Způsob posuzování je vázán legislativou, základní je již zmíněný zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Prováděn je vyhláškou č. 505/2006 Sb., která má několik příloh, vymezení schopnosti zvládat základní životní potřeby je uvedeno v příloze č. 1. Nárok na výplatu příspěvku na péči je podmíněn tím, aby byla osoba uvedena v okruhu oprávněných osob a zároveň objektivně potřebovala pomoc jiné osoby pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Defi nice DNZS je v § 3 odst. c) zákona o sociálních službách – pokud není splněna, nemůže se jednat o stav odůvodňující výplatu příspěvku na péči. Splnění zdravotní podmínky posuzuje lékař IPZS nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník IPZS, posudek vydává IPZS. Podkladem pro posouzení je zdravotnická dokumentace a záznam ze sociálního šetření, legislativa určuje mj. také vzor standardizovaného záznamu sociálního pracovníka.
Zákon o sociálních službách rovněž definuje povinnosti a oprávnění sociálních pracovníků (provádění sociálního šetření, sociálního poradenství, poskytovat odborné služby vč. prevence a koordinace. Některé sociální služby jsou za úhradu. Do služeb sociální péče patří osobní asistence, služby pečovatelské či průvodcovské nebo předčitatelské, ale i odlehčovací. Do rámce služeb sociální prevence patří raná péče, tlumočení, centra, domy na půl cesty aj.
Od 01. 07. 2024 došlo ke zvýšení druhého až čtvrtého stupně příspěvku na péči, příspěvek vyplácený osobám s uznaným prvním stupněm závislosti na péči (ZnP) se nezměnil.
Osoby do 18 let mají vyšší výplatu a jinou úpravu potřebného počtu nezvládaných potřeb.
Pro lehkou závislost (I. stupeň) dostává osoba do 18 let věku 3 300 Kč, nad 18 let to je 880 Kč. Pro závislost středně těžkou (II. stupeň) dostává do 18 let 7 400, nad 18 let 4 900 Kč. U těžké závislosti (III. stupeň) to je do 18 let 16 100 Kč a nad 18 let 14 800 Kč. Úplná závislost na péči (IV. stupeň) je spojena s výší příspěvku podle toho, zda je klient v zařízení sociální péče nebo doma. Pro obě věkové kategorie se při pobytu v zařízení sociální péče vyplácí klientům 23 000 Kč a při péči poskytované doma dostává klient 27 000 Kč.
Příspěvek na péči je určen osobě vyžadující trvale a každodenně pomoc a péči a nemůže být předmětem dohody o srážkách (žádná exekuce). Podmíněn je mj. uznáním závislosti na péče posuzovatelem IPZS, který neposuzuje diagnózu, ale dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS). DNZS je stav trvající déle než rok (nebo je předpoklad, že déle než rok trvat bude) a zároveň spojený s prokazatelně (zjištěno vyšetřením) objektivně těžce sníženými až vymizelými schopnostmi potřebnými pro zvládání základních životních potřeb. Nezvládání se posuzuje ve vztahu k režimu nařízenému ošetřujícím lékařem a s využitím facilitačních pomůcek či vybavení domácnosti /veřejného prostoru. Posudek vydává IPZS na žádost pobočky ÚP ČR, kde klient nebo jeho zástupce podá žádost o příspěvek na péči. V roce 2025 bude umožněno, aby mohl být příspěvek vyplácen obratem bez posudku osobám v inkurabilním stavu. Bude to určeno pro osoby s předpokladem dožití 1 roku na paliativní a symptomatické péči. Žádost bude muset klient nebo jeho zástupce podat standardně, ale plátce dávky nebude žádat IPZS o posudek, protože k výplatě mu bude stačit potvrzení od ošetřujícího lékaře žadatele. Odbornost OL, který takové potvrzení bude moc vydat, bude v novele zákona o sociálních službách patrně určena taxativně.
Základní životní potřeby (ZŽP) jsou vyjmenovány a jejich posouzení určeno zákonem, vyhláškou a přílohou. Hodnotí se schopnost zvládat standardním způsobem v přirozeném prostředí 9 (do 18 let věku) nebo 10 (nad 18 let věku) ZŽP, kterými jsou: mobilita – orientace – komunikace - stravování – oblékání s obouváním – tělesná hygiena – výkon fyziologické potřeby – péče o zdraví – osobní aktivity – desátá je péče o domácnost. Zvládání se hodnotí s facilitačními pomůckami, ale i s využíváním běžně dostupných prostředků a předmětů denní potřeby, vybavení domácnosti i veřejných prostor. Podmínkou je, aby byla objektivním lékařským nálezem doložena existence příčinné souvislosti mezi nezvládáním a DNZS. Stupeň zjištěné funkční poruchy musí být těžký nebo úplný. Hodnotí se v přirozeném prostředí s ohledem na věk (zvláště u dětí podle vývojových milníků). Posuzuje se, zda jsou aktivity klientem prováděny v přijatelném standardu po rozpoznání potřeby s kontrolou správnosti zvládnutí.
Rozdíly a shrnutí - Dlouhodobé ošetřovné je dávka nemocenského pojištění pro toho, kdo pečuje. To znamená, že osobě bez nemocenského pojištění (např. uchazeč o zaměstnání v evidenci ÚP ČR nebo osoba čerpající rodičovskou dovolenou nebo OSVČ bez stanovené délky dobrovolného nemocenského pojištění nebo osoba žijící ze starobního či jen invalidního důchodu) nevznikne na výplatu dlouhodobého ošetřovného nárok. Pokud nárok vznikne, je výplata dlouhodobého ošetřovného omezena délkou podpůrčí doby - 90 dnů. OL vystavuje rozhodnutí o potřebě péče pro svého pacienta, pokud zjistí splnění několika potřebných podmínek. - Příspěvek na péči je dávka ze státního rozpočtu pro občany naší republiky a dostává ji osoba, která péči potřebuje. Zdravotní podmínku pro výplatu dávky posuzuje pověřený zaměstnanec IPZS, který vypracuje posudek. Pro uznání nezvládání musí být doloženo, že posuzovaná osoba nezvládá dané aktivity pro DNZS, nezvládá je ani s facilitačními pomůckami a je doložena souvislost nezvládání s poruchami zdraví. Platnost posudku stanovuje posuzující osoba podle kvalifi -kovaného zdravotnického odhadu, může ji stanovit i trvalou.
Přehled literatury (zákony ve znění pozdějších předpisů): Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění Zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře Zákon č. 110/2006 Sb., o životním minimu Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi Instrukce MPSV, metodické pokyny ČSSZ
Pro ilustraci počty dávek nemocenského pojištění vyplacených v letech 2021 – 2023
k 31.12.2021 k 31.12.2022 k 31.12.2023
MUDr. Jana Venclová, ředitelka odboru 02 LPS ČSSZ
obr.: neschopenka z roku 1930 a 1939
Zákonem č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, byli zavedeni tzv. důvěrní lékaři Okresní národní pojišťovny, kteří si obstarávali dokumentaci a udělali návrh posudku. Posudek pak vypracoval a podepsal lékař, který byl zaměstnancem Ústřední národní pojišťovny. Posudky vždy vypracovávali zaměstnanci orgánu, který dávku vyplácel.
Později s platností zákona č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní péči, vznikly další úřady: Státní zdravotní správa, Okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), Státní úřad důchodového zabezpečení (SÚDZ). Vznikly také posudkové komise, kterým v době od roku 1960 do 4/1990 předsedali místo lékařů poslanci Okresních národních výborů (ONV), v odvolacím řízení poslanci výborů krajských (KNV). Tehdy byl zákon č. 55/1956 Sb., o sociálním zabezpečení, zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců a později zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení. Nahrazeny byly zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění a zákonem č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením
V 9/1990 byly zřízeny Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ) tím, že byly sloučeny sociální úřady. Dne 13. 12. 1991 vznikla Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ), čímž došlo ke sloučení lékařské posudkové služby (LPS). Kontrola správnosti posuzování dočasné pracovní schopnosti přešla z OÚNZ na oddělení LPS na OSSZ, kde lékaři posuzovali také invaliditu a další zákonem určené případy. Od 1. 1. 2024 došlo k další velké strukturální změně ČSSZ tím, že z desítek OSSZ vzniklo 5 Územních správ sociálního zabezpečení (ÚSSZ) a jako samostatný orgán sociálního zabezpečení vznikl Institut posuzování zdravotního stavu (IPZS) https://www.cssz. cz/web/cz/-/zmeny-ve-strukture-ceske-spravy-socialnihozabezpeceni-cssz-znamenaji-usporu-nakladu
IPZS má celorepublikovou místní příslušnost a má sídlo v Hradci Králové. IPZS je orgánem, který vydává posudky pro účely sociálního zabezpečení. Posudky může vypracovat lékař nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník (ONZP), kteří jsou zaměstnanci IPZS. Místní úřady na okresech (OSSZ) zůstávají zachovány jako kontaktní místa pro klienty ÚSSZ.
Zdravotnictví a orgány sociálního zabezpečení mají styčnou plochu tam, kde jsou výplaty dávek nebo poskytování výhod podmíněny poruchami zdraví. Pro ošetřujícího lékaře (OL) je taková osoba pacientem, kterého vyšetří, nastaví mu léčbu a režimová opatření. Pokud chce pacient dostat nějakou dávku nebo výhodu ze systému sociálního zabezpečení, musí si o ni podat žádost. O nemocenské po elektronizaci této dávky už žádat nemusí. Od 15. dne trvání DPN dostane pojištěnec nemocenské automaticky, jakmile systém ČSSZ zpracuje ošetřujícím lékařem potvrzené trvání inaptibility. Pokud chce pacient individuální vycházky, vycestovat v době trvání dočasné pracovní neschopnosti (DPN) do ciziny, nebo vystavit DPN o více než 3 dny zpětně, žádá OL pro svého pacienta LPS o předchozí souhlas. O ostatní dávky nemocenského pojištění si pojištěnec žádost zatím podat musí. Popsané procesy se týkají dočasných poruch zdraví.
Pokud se pojištěnec cítí býti invalidním, může si podat žádost o invalidní důchod. Pro dávky důchodového pojištění (hlavně invalidní důchod) a dávky nepojistné (hlavně příspěvek na péči a průkaz osoby zdravotně postižené) se musí jednat o takovou poruchu zdraví, která splňuje zákony dané definice dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS). Množné číslo "zákony" je uvedeno záměrně, protože v jednotlivých zákonech je definice DNZS mírně odlišná.
Chronické poruchy zdraví, obvykle s minimálně středně těžkou funkční poruchou, mohou být důvodem k poskytnutí nějaké dávky ze systému sociálního zabezpečení. Rozhodující však není diagnóza sama, ale vyšetřením objektivizovaná tíže funkční poruchy.
Příklady některých dávek sociálního zabezpečení: - Dlouhodobé ošetřovné: dávka sociálního (nemocenského) pojištění - Invalidní důchod: dávka sociálního (důchodového)
pojištění - Příspěvek na péči/ mobilitu/ pomůcku: dávky sociálního zabezpečení, tj. dávky nepojistné - Průkaz osoby zdravotně postižené (OZP): výhoda ze
sociálního zabezpečení, tj. nepojistná agenda Pojištěnec je v systému sociálního zabezpečení fyzická osoba, která je nemocensky a/nebo důchodově pojištěna. Účast v nemocenském a důchodovém pojištění je v některých případech povinná, ale může být i dobrovolná, nebo žádná. Není-li osoba nemocensky pojištěna, nemá právo na vystavení žádného rozhodnutí ČSSZ pro účely výplaty dávek nemocenského pojištění. Změkčeno je toto pravidlo institutem tzv. ochranné lhůty, která ale platí jen pro účely nemocenského a mateřské.
Dávek nemocenského pojištění je 6: Nemocenské s podpůrčí dobou 380 kalendářních dnů a možností jejího prodloužení, pokud to posudkový lékař schválí.
PPM (peněžitá pomoc v mateřství) Otcovská (dávky otcovské poporodní péče) Ošetřovné s podpůrčí dobou 9 dnů, u samoživitelů 16 dnů. V případě hospitalizace se tato podpůrčí doba tzv. "staví", což znamená, že doba léčení v nemocnici se nezapočítává a po propuštění pacienta domů může pečující osoba zbylé dny podpůrčí doby vyčerpat. Ošetřovné mohou čerpat maximálně 2 osoby, tj. během 1 ošetřovného se mohou v péči vystřídat 2 pojištěnci. Vznik potřeby ošetřování je dnem, kdy ji u svého pacienta OL vyšetřením zjistí. Výjimečně lze vystavit rozhodnutí zpětně, a to maximálně o 3 dny (zde neexistuje nic jako žádost o možnost vystavit více dnů zpětně) a pro tuto dávku není institut ochranné lhůty.
Dlouhodobé ošetřovné (DLO) je dávka pro osobu pečující stejně jako u ošetřovného. Podpůrčí doba je zde 90 dnů, ale režim je jiný – tato podpůrčí doba se "nestaví". To znamená, že osoba pečující pobírá dávku DLO jen v době, kdy pečuje a pokud dojde k nové hospitalizaci, je výplata zastavena. Podpůrčí doba však plyne i během takové nové hospitalizace. Po propuštění domů může péče pokračovat a tím i výplata DLO, pokud nedošlo k vyčerpání 90 dnů. Po nástupu do nemocnice by neměla být potřeba dlouhodobé péče ukončena, protože další lze vystavit až po roce od jejího ukončení. Pokud je pacient v nemocnici tak dlouho, že 90denní podpůrčí doba marně uplyne, nebo je podstatně zkrácena, nedá se nic dělat.
Vystavit rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče musí na žádost pacienta nebo jeho zástupce nemocniční ošetřující lékař při propuštění, pokud stav pacienta podle názoru lékaře bude doma vyžadovat nejméně 30denní péči a hospitalizace trvala minimálně 4 dny. Vystavit by měl dnem propuštění z hospitalizace, ale pacient nebo jeho zástupce může požádat o vystavení rozhodnutí až do 8 dnů od propuštění z hospitalizace. Rozhodnutí musí OL vydat do 3 pracovních dnů od podání žádosti.
Druhá možnost je případ, kdy se jedná o pacienta v inkurabilním stavu, který už ani není indikován k hospitalizaci a potřebuje popsanou péči. Takové rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče vystavuje ambulantní ošetřující lékař pacienta (nikoliv nutně praktik) a žádost o dávku si uplatňuje poskytovatel péče samostatně. Poskytovatelé péče se mohou střídat třeba denně a neomezeně. Posuzování trvání potřeby dlouhodobé péče je v gesci ošetřujícího lékaře, ale i lékaře LPS. K ukončení potřeby péče dochází zlepšením stavu (již nevyžaduje definovanou péči), úmrtím, uplynutím 90 dnů, ale také pokud se nedostaví ke kontrole. Pro tuto dávku není institut ochranné lhůty, takže pokud někdo odejde ze zaměstnání s tím, že se později bude starat o rodinného příslušníka, dávka mu vyplácena nebude. VPTM (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství) je minimálně využívanou dávkou nemocenského pojištění, které jako jediné nebude v roce 2025 elektronizováno. V 5/2024 vláda schválila novelu zákona o nemocenském pojištění, kde je mj. další elektronizace dávek nemocenského pojištění.
Dlouhodobá péče je aktivita, kterou potřebuje pacient. Potřebu dlouhodobé péče pro svého pacienta potvrzuje OL vydáním rozhodnutí. Dlouhodobá péče spočívá v každodenním ošetřování, zajištění ošetřujícím lékařem stanoveného léčebného režimu, pomoci při péči o vlastní osobu. Do takové péče patří zejména podávání jídla a pití, tělesná hygiena, pomoc při výkonu fyziologické potřeby, oblékání, svlékání. Dlouhodobé ošetřovné je dávka, o kterou si pečující osoba (pojištěnec) žádá. Nárok má ten, kdo je nemocensky pojištěn a současně nevykonává svou práci (zaměstnání), protože pečuje doma o osobu s uznanou potřebou péče. Poskytovatel péče musí být nemocensky pojištěn aspoň 90 kalendářních dnů v posledních 4 měsících bezprostředně předcházejících potřebě ošetřování. Jsou zde pro výplatu dávky ještě nezdravotnické podmínky (vztahové, bytové, časové, ale i udělení souhlasu pacienta s ošetřováním od této osoby aj.). Žádost o dlouhodobé ošetřovné je pro pojištěnce ke stažení na ePortál ČSSZ – Tiskopisy. Tiskopis vyplňuje žadatel o dávku, který je ošetřující osobou. Tiskopis žádosti o DLO ošetřující osoba předkládá svému zaměstnavateli, který jej předá příslušné OSSZ. Dobrovolně nemocensky pojištěná OSVČ si předkládá žádost o dlouhodobé ošetřovné na OSSZ sama.
Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče (zatím jen papírový tiskopis) - I. díl (hlášení o vzniku) odesílá OL na OSSZ - II. díl (průkaz ošetřované osoby a rozhodnutí o ukončení potřeby péče) – má u sebe pacient - III. díl (potvrzení pro ošetřující osobu) – pojištěnec ho ukáže v práci, nechá si ho Sociální zabezpečení znamená také dávky, které hradí stát a k jejich výplatě není třeba žádné pojištění. Proto se souhrnně nazývají dávky nepojistné agendy. Jejich poskytování je upraveno v několika zákonech, pro účely tohoto sdělení jsou podstatné čtyři níže uvedené.
Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, s prováděcí vyhláškou č. 505/2006 Sb. Tento zákon upravuje poskytování příspěvku na péči.
Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře. Sem patří např. přídavky na děti, příspěvek na bydlení, porodné se zkoumáním výše příjmu rodiny. Bez zkoumání příjmu stát vyplácí rodičovský příspěvek (základní v r. 2024 činí 350 tis. Kč) a pohřebné (5 tis. Kč).
Zákon č. 110/2006 Sb., o životním minimu, určuje podmínky pro výplatu a výši životního minima. Pro jednotlivce je to nyní měsíčně 4860 Kč. U společně posuzovaných osob se určuje jejich pořadí a pak první osoba v pořadí má životní minimum 4470 Kč, druhá v pořadí 4040 Kč. Děti mají stanoveno minimum podle věku v rozmezí 3490 – 2480 Kč.
Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, upravuje mj. podmínky výplaty 3 dávek: příspěvku na živobytí (měsíčně se opakující dávka), doplatek na bydlení (měsíčně se opakující dávka) a mimořádná okamžitá pomoc (jednorázová dávka).
Obvykle není jako osoba v hmotné nouzi uznána ta, která je starší 68 let, je poživatelem starobního důchodu, je osobou invalidní ve 3. stupni, pobírá některou z nemocenských dávek, ale i příspěvek rodičovský, také nespolupracující uchazeč o zaměstnání, některé OSVČ apod.
Zvýšení částky živobytí osoby může být z důvodu lékařem předepsaného dietního stravování. Zvýšení je měsíčně, potvrzení může vystavit lékař dané odbornosti tak, jak je v legislativě uvedeno (§ 1 vyhlášky č. 389/2011 Sb. k § 29 zákona č. 111/2006 Sb.).
Částka živobytí osoby, jejíž zdravotní stav podle doporučení příslušného odborného lékaře vyžaduje zvýšené náklady na dietní stravování, se zvyšuje měsíčně: a) u diety nízkobílkovinné o 1511 Kč, b) u diety při dialýze o 1095 Kč, c) u diety nízkocholesterolové při hypercholesterolemii
nebo hyperlipoproteinemii o 1150 Kč, d) u diety diabetické o 1238 Kč, e) u diety při onemocnění fenylketonurií o 2431 Kč, f ) u diety při onemocnění celiakií o 3066 Kč, g) u diety při osteoporóze, pokud celotělová kostní densita poklesla o více než o 25 %, tj. T-skóre je horší než -2,5 o 1194 Kč, h) u diety při laktózové intoleranci o 1172 Kč, i) u diety v těhotenství a při kojení do 1 roku věku dítěte o 1205 Kč. Z hlediska LPS je nejčastější žádostí v systému sociálního zabezpečení žádost o příspěvek na péči, pro jejíž účely IPZS vydává nejvíce posudků. Způsob posuzování je vázán legislativou, základní je již zmíněný zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Prováděn je vyhláškou č. 505/2006 Sb., která má několik příloh, vymezení schopnosti zvládat základní životní potřeby je uvedeno v příloze č. 1. Nárok na výplatu příspěvku na péči je podmíněn tím, aby byla osoba uvedena v okruhu oprávněných osob a zároveň objektivně potřebovala pomoc jiné osoby pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Defi nice DNZS je v § 3 odst. c) zákona o sociálních službách – pokud není splněna, nemůže se jednat o stav odůvodňující výplatu příspěvku na péči. Splnění zdravotní podmínky posuzuje lékař IPZS nebo odborný nelékařský zdravotnický pracovník IPZS, posudek vydává IPZS. Podkladem pro posouzení je zdravotnická dokumentace a záznam ze sociálního šetření, legislativa určuje mj. také vzor standardizovaného záznamu sociálního pracovníka.
Zákon o sociálních službách rovněž definuje povinnosti a oprávnění sociálních pracovníků (provádění sociálního šetření, sociálního poradenství, poskytovat odborné služby vč. prevence a koordinace. Některé sociální služby jsou za úhradu. Do služeb sociální péče patří osobní asistence, služby pečovatelské či průvodcovské nebo předčitatelské, ale i odlehčovací. Do rámce služeb sociální prevence patří raná péče, tlumočení, centra, domy na půl cesty aj.
Od 01. 07. 2024 došlo ke zvýšení druhého až čtvrtého stupně příspěvku na péči, příspěvek vyplácený osobám s uznaným prvním stupněm závislosti na péči (ZnP) se nezměnil.
Osoby do 18 let mají vyšší výplatu a jinou úpravu potřebného počtu nezvládaných potřeb.
Pro lehkou závislost (I. stupeň) dostává osoba do 18 let věku 3 300 Kč, nad 18 let to je 880 Kč. Pro závislost středně těžkou (II. stupeň) dostává do 18 let 7 400, nad 18 let 4 900 Kč. U těžké závislosti (III. stupeň) to je do 18 let 16 100 Kč a nad 18 let 14 800 Kč. Úplná závislost na péči (IV. stupeň) je spojena s výší příspěvku podle toho, zda je klient v zařízení sociální péče nebo doma. Pro obě věkové kategorie se při pobytu v zařízení sociální péče vyplácí klientům 23 000 Kč a při péči poskytované doma dostává klient 27 000 Kč.
Příspěvek na péči je určen osobě vyžadující trvale a každodenně pomoc a péči a nemůže být předmětem dohody o srážkách (žádná exekuce). Podmíněn je mj. uznáním závislosti na péče posuzovatelem IPZS, který neposuzuje diagnózu, ale dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS). DNZS je stav trvající déle než rok (nebo je předpoklad, že déle než rok trvat bude) a zároveň spojený s prokazatelně (zjištěno vyšetřením) objektivně těžce sníženými až vymizelými schopnostmi potřebnými pro zvládání základních životních potřeb. Nezvládání se posuzuje ve vztahu k režimu nařízenému ošetřujícím lékařem a s využitím facilitačních pomůcek či vybavení domácnosti /veřejného prostoru. Posudek vydává IPZS na žádost pobočky ÚP ČR, kde klient nebo jeho zástupce podá žádost o příspěvek na péči. V roce 2025 bude umožněno, aby mohl být příspěvek vyplácen obratem bez posudku osobám v inkurabilním stavu. Bude to určeno pro osoby s předpokladem dožití 1 roku na paliativní a symptomatické péči. Žádost bude muset klient nebo jeho zástupce podat standardně, ale plátce dávky nebude žádat IPZS o posudek, protože k výplatě mu bude stačit potvrzení od ošetřujícího lékaře žadatele. Odbornost OL, který takové potvrzení bude moc vydat, bude v novele zákona o sociálních službách patrně určena taxativně.
Základní životní potřeby (ZŽP) jsou vyjmenovány a jejich posouzení určeno zákonem, vyhláškou a přílohou. Hodnotí se schopnost zvládat standardním způsobem v přirozeném prostředí 9 (do 18 let věku) nebo 10 (nad 18 let věku) ZŽP, kterými jsou: mobilita – orientace – komunikace - stravování – oblékání s obouváním – tělesná hygiena – výkon fyziologické potřeby – péče o zdraví – osobní aktivity – desátá je péče o domácnost. Zvládání se hodnotí s facilitačními pomůckami, ale i s využíváním běžně dostupných prostředků a předmětů denní potřeby, vybavení domácnosti i veřejných prostor. Podmínkou je, aby byla objektivním lékařským nálezem doložena existence příčinné souvislosti mezi nezvládáním a DNZS. Stupeň zjištěné funkční poruchy musí být těžký nebo úplný. Hodnotí se v přirozeném prostředí s ohledem na věk (zvláště u dětí podle vývojových milníků). Posuzuje se, zda jsou aktivity klientem prováděny v přijatelném standardu po rozpoznání potřeby s kontrolou správnosti zvládnutí.
Rozdíly a shrnutí - Dlouhodobé ošetřovné je dávka nemocenského pojištění pro toho, kdo pečuje. To znamená, že osobě bez nemocenského pojištění (např. uchazeč o zaměstnání v evidenci ÚP ČR nebo osoba čerpající rodičovskou dovolenou nebo OSVČ bez stanovené délky dobrovolného nemocenského pojištění nebo osoba žijící ze starobního či jen invalidního důchodu) nevznikne na výplatu dlouhodobého ošetřovného nárok. Pokud nárok vznikne, je výplata dlouhodobého ošetřovného omezena délkou podpůrčí doby - 90 dnů. OL vystavuje rozhodnutí o potřebě péče pro svého pacienta, pokud zjistí splnění několika potřebných podmínek. - Příspěvek na péči je dávka ze státního rozpočtu pro občany naší republiky a dostává ji osoba, která péči potřebuje. Zdravotní podmínku pro výplatu dávky posuzuje pověřený zaměstnanec IPZS, který vypracuje posudek. Pro uznání nezvládání musí být doloženo, že posuzovaná osoba nezvládá dané aktivity pro DNZS, nezvládá je ani s facilitačními pomůckami a je doložena souvislost nezvládání s poruchami zdraví. Platnost posudku stanovuje posuzující osoba podle kvalifi -kovaného zdravotnického odhadu, může ji stanovit i trvalou.
Přehled literatury (zákony ve znění pozdějších předpisů): Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění Zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře Zákon č. 110/2006 Sb., o životním minimu Zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi Instrukce MPSV, metodické pokyny ČSSZ
Pro ilustraci počty dávek nemocenského pojištění vyplacených v letech 2021 – 2023
k 31.12.2021 k 31.12.2022 k 31.12.2023
MUDr. Jana Venclová, ředitelka odboru 02 LPS ČSSZ
obr.: neschopenka z roku 1930 a 1939
Klíčová slova: