Úrazy seniorů - jak k nim přistupovat?
20.03. 2025 - 05:44
Geriatrie a gerontologie
Trauma in seniors - how to manage them?
Úrazy seniorů mají stoupající četnost a představují závažný medicínský problém z individuálního i systémového pohledu. Ve srovnání s mladšími pacienty mohou vést k závažným úrazům i nezávažné mechanismy. NásledkNásledky úrazů jsou u seniorů závažnější, dochází i k vyššímu a delšímu čerpání zdravotní péče. K nejčastějším úrazovým mechanismům patří pády. Riziko pádů se zvyšuje v důsledku fyziologických změn souvisejících se stárnutím, komorbiditami a medikací. Adaptace na trauma je ve vyšším věku snížená, což vede k vyšší mortalitě a komplikacím. Diagnostika je často ztížená atypickými příznaky a souběhem s jinými onemocněními. Pro správnou triáž, diagnostiku a léčbu úrazů je nutná znalost věkových specifik. Standardizované postupy a rychlá specializovaná péče mohou pozitivně ovlivnit prognózu pacientů. Prevence úrazů a mezioborová spolupráce mohou minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů.
Klíčová slova: závažný úraz, geriatrie, modifikace úrazové triáže, management léčby úrazů seniorů, prevence The frequency of injuries in seniors is increasing and they po seaserious health problém both from individual and systematic perspective. Lessserious mechanisms can lead to more severe injuries compared to younger patients. Consequences of injuries are more serious in seniors and they also lead to increased and longer medical care. Falls count for the most frequent traumatic mechanism. The risk of falls is increased dueto physiological
changes in ageing, co morbidities and medication. Adaptation to trauma is decreased in older age which leads to increased mortality rate sand complications. A typical symptoms and concurrent diseases of ten make diagnostics more difficult. Knowledge of the age specific features is important for the right triage, diagnostics and management of injuries. Standardization of procedures and timely specialised care can háve a positive impact on the patients' prognosis. Injury prevention and inte disciplinary collaboration can minimize the consequences of injuries on seniors' quality of life.
Keywords: severe trauma, geriatrics, trauma triage modification, management of trauma care in seniors, prevention ÚVOD
Úrazy ve vyšším věku mívají odlišnou manifestaci příznaků, a zejména mají závažné dopady na výsledný funkční stav pacienta. Příčinou části úrazů mohou být faktory spojené se stárnutím -zhoršená koordinace, snížená mobilita, nutnost používat kompenzační pomůcky, smyslové vady, které vedou k horší orientaci v prostoru, či pomalejší reakce a horší odhad rizika. Tyto úrazy nastávají při běžných denních činnostech, často v domácnosti. Jindy jsou úrazy zapříčiněné pády v důsledku chorob či vlivem medikace, především pokud má pacient předepsané léky ze skupin nevhodných pro použití v geriatrii. A část seniorů je naopak aktivní do vysokého věku, sportují, pracují a řídí motorová vozidla nebo se věnují svým koníčkům, a úraz nastane při těchto aktivitách. I přes výchozí dobrý funkční stav jsou i tito senioři ohroženi závažnějšími dopady než mladší pacienti a také rekonvalescence je delší; někdy nemusí ani u této skupiny dojít k obnovení funkčnosti na úroveň před úrazem.
ZÁSADY PÉČE O ÚRAZOVÉ STAVY
Traumatologie jako obor se zabývá léčením stavů, k nimž došlo působením vnějších silná organismus. Nejčastěji sejedná o mechanické síly (dopravní nehody, pády aj.), ale může j í t i o působení tepla (popálení, opaření, omrzliny apod.), elektrického proudu, chemických látek nebo záření.*1' Přístup k úrazům musí být komplexní a je nutné určit dostatečně včas ty úrazy, které ohrožují život pacienta, ať už sejedná o polytrauma (poranění více orgánových systémů, z nichž jedno nebo více ohrožuje na životě), nebo mono trauma (např. kraniotrauma). Pro péči o nejzávažnější úrazy jsou určena traumacentra I. a I I . typu, kam by měli být pacienti se závažným úrazem směrováni na základě triáže přímo z místa vzniku úrazu.*4-5) Triáž je soubor kritérií, která určují pravděpodobnost závažnosti stavu, v tomto případě závažnosti úrazu. Pacienti s jediným pozitivním kritériem z kterékoliv skupiny (tab. 1) by měl být směrován do traumacentra. Pomocnými kritérii jsou mj. věk nad 60 let a závažná kardiopulmonální komorbidita. Pomocná kritéria by se měla aplikovat v případech, kdy pozitivita v některé z ostatních skupin (fyziologické ukazatele, anatomická poranění nebo mechanismus úrazu) je hraniční.*5-6) U vysokoenergetického tupého traumatu ve věku nad 60 let by se měla použít vždy. Pomocná kritéria se však v praxi používají málo a u závažných úrazů u seniorů bývá častá tzv. under triage, tedy zařazení do nižší priority, a tím i odložená léčba nebo transport do zařízení nižšího typu. Důsledkem je až šestinásobná mortalita, než jaká je u stejných typů úrazů v mladších věkových kategoriích.(1'2'7)
Na snížení morbidity a mortality mají vliv nejen medicínské, ale i organizační faktory. Klíčovou veličinou je při ošetřování pacienta čas od vzniku úrazu do zahájení léčby ve specializovaném centru. Ošetření v přednemocniční fázi by mělo být co nejkratší a k časové prodlevě nemá dojít ani při předávání pacienta. Využití letecké záchranné služby je odůvodněno jen tehdy, pokud prokazatelně sníží transportní čas oproti pozemnímu transportu, a to i při započítání překladů na heliportu a transportu nemocnicí.*4) Každý pacient se závažným úrazem by měl být avizován, aby se cílová nemocnice mohla na příjem připravit. Avízo má ideálně být strukturované, aby se zajisti la standardizace informací.*81
Cílem léčby závažných úrazů je v první řadě stabilizace nemocného a prevence sekundárního poškození, tedy zabránit hypotenzi, hypoxii a hypotermii. Tyto tři patologické stavy, vyvolané různými mechanismy (označované jako tzv. smrtící trias), vedou k rozvoji de kompenzovaného šoku, k poškození vzdálených orgánů a syndromu multiorgánové dysfunkce až selhání, včetně závažných poruch hemokoagulace. Je důležité včas řešit možný šokový stav (náhrady objemu, imobilizace fraktur včetně naložení pánevního pásu), znát zásady prevence sekundárního traumatu (tedy zajistit adekvátní oxygenaci, zabránit ztrátám tepla, zajistit dostatečný systolický tlak a tím i perfuzní tlak pro mozek) a zajistit především dostatečnou analgezii, která patří mezi důležitá proti šoková opatření.*1' 2'3'4'9)
U úrazů se řídíme modifikovaným algoritmem pro urgentní stavy - cAB CDE: - c - zástava závažného/katastrofického
krvácení - tlakovým obvazem, turniketem, přímým tlakem v ráně, u dutinového krvácení je možné použít hemostyptickou gázu, - A - zajištění dýchacích cest (polohou, supraglotickými pomůckami, intubací, chirurgicky), - B - zajištění ventilace (podání kyslíku, umělá plicní ventilace v indikovaných stavech a po zajištění DC), - C - vstup do oběhu (i. v., i. o.) a tekutinová resuscitace, případně při nedostatečné odezvě vazopresory, - D - neurologické vyšetření a monitorace
neurologického stavu (vědomí, parézy/ple gie), - E - zajištění termo folií, podrobnější celkové vyšetření, zhodnocení environmentálních faktorů, imobilizace končetin, ošetření dalších poranění. Každý závažně poraněný pacient je kontinuálně monitorován. Sledují se parametry vitálních funkcí (tepová frekvence, dechová frekvence, systolický i diastolický tlak, u zaintubovaných ventilační parametry, tlak v dýchacích cestách a kapnografická křivka), koagulační parametry a hodnoty acidobazické rovnováhy.11'3'10)
Další léčba se pak odvíjí od konkrétních poranění a pořadí diagnostických a léčebných postupů určuje vedoucí traumatýmu.
SPECIFIKA ÚRAZŮ U SENIORŮ
Příčiny
Pády jsou nejčastějším úrazovým mechanismem u pacientů vyššího věku (70-80%) ajejich četnost s věkem stoupá. Na urgentním přijmu je v souvislosti s pády ošetřeno 20-30% pacientů nad 65 let, ve věkové skupině nad 85 let je to již 45-65 %.(1)
K pádům dochází při běžných denních činnostech nebo i při manipulaci s nepohyblivými pacienty. Jsou způsobeny sníženou pohyblivostí, nutností používat kompenzační pomůcky, zhoršenou koordinací, smyslovými vadami s horší orientací v prostoru a pomalejšími reakcemi. Pády mohou být také důsledkem nemocí, jako je ortostatická hypotenze, polyneuropatie, bradykardie či tachykardie, nebo vlivem medikace (hypotenzi va, diuretika, neuroleptika a j.) . Důležité je rozlišit náhodné pády od těch, jejichž příčinou může být synkopa nebo nežádoucí účinek léků, kdyje nutné dovyšetření této příčiny a je jí léčba nebo úprava medikace. Sportovní a jiné aktivity mají příčiny shodné jako v mladších věkových kategoriích, avšak mohou mít závažnější dopady. Vždy musíme zjišťovat i komorbidity pacientů a chronicky užívané léky.
Fyziologická odpověď na trauma
Adaptace na trauma se s věkem snižujeme snížená beta-adrenergní odpověď na stres, ve vyšším věku jsou častější poruchy vedení vzruchu a srdeční arytmie, tepová frekvence nemusí být citlivým ukazatelem míry zátěže organismu. Senioři hůře kompenzují krevní ztrátu, jejich organismus je citlivější na hypoxii, mají nižší respirační rezervu, sníženou vitální i funkční kapacitu plic a dechová práce je zvýšená. Kompenzace krevních ztrát tachykardií může vést k manifestaci srdečního selhání i k srdeční ischemii. Nižší svalová hmota negativně ovlivňuje schopnost termogeneze a vede k rychlejším ztrátám tepla a hypotermii, která potencuje traumatem indukovanou koagulopatii. S věkem se zvyšují i bazální hodnoty krevního tlaku, takže platí: - "normální" hodnota krevního tlaku nerovná se normovolemie, - normotenze rovná se hypotenze, - hypotenze znamená situaci hrozící zástavy oběhu.
Při hodnocení vitálních funkcí je důležitý spíše jejich trend než konkrétní hodnoty. Kromě obvyklého měření krevního tlaku je nutné se zaměřit cíleně také na klinické známky hypoperfuze (kapilární návrat, zmatenost, zvýšenou dechovou frekvenci ap.). Při hodnocení vitálních funkcí je třeba mít na paměti odlišnou fyziologickou reakci na trauma, komorbidity a vliv chronické medikace (antihypertenziva, betablokátory apod.). Za samostatný rizikový faktor, zejména je-li přítomno i nezávažné poranění hlavy, je nutné považovat jakoukoliv antikoagulační nebo antiagregační léčbu.(2,10, " 12)
Hodnoty vitálních funkcí neovlivňují jen triáž, ale celkově i diagnostiku úrazů. Relativně vyšší hodnoty krevního tlaku a nižší hodnoty tepové frekvence při značné krevní ztrátě a rozvoj tzv. okultního (maskovaného) šoku mohou vést k podcenění a opožděné léčbě. Při diagnostice možného šokového stavu se soustředíme na známky orgánové hypoperfuze. Sledujeme kapilární návrat, přítomnost zmatenosti, studené, opocené kůže, oligurii až anurii. I hladina laktátu (vyšší než 2 mmol/l), deficit baží, a hlavně jejich dynamika jsou cenným diagnostickým vodítkem. Je také obtížné posoudit vědomí v kontextu pacientova dlouhodobého mentálního stavu a možné změny způsobené úrazem, stejně jako vyhodnotit neurologické vyšetření, které mohou ovlivňovat např. rezidua po předchozích iktech a podobně. U seniorů mohou mítkraniotraumata méně vyznačené příznaky než u mladších jedinců; při mozkové atrofii je nástup poruch vědomí při úrazovém krvácení pozdější, případně se alterace mentálního stavu přičte na vrub kognitivní poruše/2-10-12)
PŘÍZNAKY A DIAGNOSTIKA VČETNĚ TRIÁŽE
Kazuistika 1:
Šestaosmdesátiletá pacientka s těžkou kognitivní poruchou, imobilní, nekomunikující, byla cestou zdravotnické záchranné služby odeslána z pobytového zařízení sociální péče na spádový urgentní příjem. Důvodem tísňové výzvy byla podle personálu náhle vzniklá dušnost.
Osobní anamnéza: ischemická choroba srdeční - stav po opakovaných infarktech myokardu, chronická fibrilace síní bez antikoagulační léčby pro erozivní gastritidu a recidivující epis taxe, stav po implantaci kardioverteru-defibrilátoru
v rámci primární prevence pro ejekční frakci 20%, mírná normocytární anemie, stav po ischemické cévní mozkové příhodě léčené trombolýzou, avšak s přetrvávající středně těžkou levostrannou hemi parézou.
Objektivní nález: při vědomí, GCS 414 -výzvě nevyhoví, na oslovení jen fixuje pohledem, levostranná reziduální paréza po CMP, dechová frekvence 36/min., zatahuje jugula, dýchání vlevo bazálně oslabené s chrůpky, TK 122/84, TF 102/ min., kyslíková saturace bez 0? 85 %, s 02 92-95% při spontánní ventilaci. Rentgen srdce a plic - plicní infiltrace vlevo, dilatace srdečního stínu, implantovaný ICD.
Patologické laboratorní hodnoty: hyponatremie, renální insuficience, hypalbuminemie, elevace CRP, anemie, leukocytóza, D-dimery - 4,429 g/l (norma do 0,5 g/l).
Pro významnou elevaci D-dimerů a anamnézu dusnosti byla doplněna CT angiografie hrudníku se závěrem: bez známek plicní embolie, rozsáhlá plicní infiltrace vlevo v dolním laloku atelektatickou složkou, lymfadenopatie medias tina, dextroskolióza páteře s přesunem mediastinálních struktur doleva.
Vzhledem ktomu, že pacientka ležela na lůžku stočená, byl doplněn rtg pánve a zjištěna fraktura krčku femuru vlevo, ačkoliv nebyl v dokumentaci žádný údaj o pádu pacientky.
Kazuistika 2:
Devětaosmdesátiletá pacientka byla odeslána k vyšetření na urgentní příjem z chirurgické ambulance, kde byla ošetřena pro tržnou ránu bez poruchy vědomí. Důvodem předání na UP byla hypotenze 80/60. Pacientka při vědomí, orientovaná, říká, že poslední dva dny opakovaně padala, dřív se ji to nestávalo. Při vědomí, GCS 456, orientační neurologický nález bez lateralizace, a febrilní, AS pravidelná, bradykardie 45/min, TK 80/60, dýchání sklípkové, čisté. Na EKG: sinusový rytmus f 45/min., elevace S T I I, I I I, aVF a V I, depreseSTI, aVR, aVL, V2. Troponin 386 ng/l (norma do 14 ng/l).
Závěr: Subakutní infarkt myokardu s ST elevacemi. Ve shodě s preferencemi pacientky bylo postupováno konzervativně (odmítla transport k perkutánní koronární intervenci), během hospitalizace na koronární jednotce intenzivní péče byla nastavena medikamentózní léčba.
Příznaky úrazů geriatrických pacientů jsou - tak jako u jiných symptomů a syndromů - necharakteristické a manifestují se později. Někdy jsou i maskované a úraz je diagnostikován víceméně náhodně nebo až při hledání příčiny jiné odchylky, jako ukazuje kazuistika č. 1. Někdy naopak v popředí klinické manifestace dominuje úraz (poranění hlavy, končetin aj.) a je souběh s jiným závažným stavem, který ohrožuje seniora více, jako dokládá kazuistika č. 2. Nesmíme se spokojit s prvním nalezeným patologickým úrazovým i neúrazovým nálezem, naopak musíme vyšetřit a zhodnotit všechny patologické odchylky, zejména nové. Pátráme především po opakovaných pádech v posledních měsících, změně funkčního stavu včetně zhoršení smyslů a kognice, nově užívaných lécích.113'14)
Modifikace úrazové triáže zahrnuje všechna kritéria v položkách F, A i M a používá se i zohlednění laboratorních odchylek a chronické léčby (tab. 2).
V posunech triáž ních kritérií je zohledněno, že k závažnému úrazu mohou vést zdánlivě nezávažné úrazy, dále odlišné fyziologické hodnoty vitálních funkcí či vliv medikace na tyto hodnoty.*15-16)I u nezávažných úrazů je třeba zhodnotit jejich příčiny, zejména pokud se úrazy opakují. Jestliže z analýzy příčin vyplyne možnost dosud nediagnostikovaného zdravotního problému, je třeba zajistit další vyšetření nebo konzultaci dalších odborností.
LÉČBA ZÁVAŽNÝCH ÚRAZŮ
Management léčby je založen na stejných principech jako u kteréhokoliv jiného pacienta se závažným úrazem, je pouze nutné zohlednit obecná specifika léčby geriatrických pacientů.
Zástava katastrofického krvácení
Jako první musíme identifikovat krevní ztráty, zastavit zevní krvácení standardními prostředky (tlakový obvaz, přímý tlak v ráně, užití turniketu při katastrofickém zevním krvácení). K tomuto bodu řadí někteří autoři i imobilizaci krční páteře při podezření na je j í poranění, což je u seniorů obzvláště důležité pro vyšší riziko tohoto úrazu.(1-10-12)
Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Při zajišťování dýchacích cest postupujeme od jednodušších manévrů k náročnějším. Záklon hlavy a zvednutí brady je prvním základním opatřením, které by měl umět každý. U seniorů je elasticita horních cest dýchacích snížena, je vyšší riziko aspirace, rigidita a degenerativní změny krční páteře mohou znesnadňovat udržování dýchacích cest polohou, uvolněné zubní náhrady mohou tvořit překážku, po jejich odstranění je u bezzubých pacientů obtížnější zajistit těsnost obličejové masky. Někdy je možné použít vzduchovod, ale musíme zvolit správnou velikost a můžeme jej zavést jen v případě, že pacient nemá reflexy, tj. nevyvoláme zvracení nebo laryngo spasmus. Při kritické obstrukci nad hlasovými vazy a při nemožnosti intubace, např. u maxilofacilárních traumat, je řešením chirurgické zajištění dýchacích cest koniopunkcí nebo koniotomií, což ale platí pro zdravotníky s příslušným výcvikem a nepatří mezi základní postupy. Pokud jsou příznaky respiračního distresu, zvýšené dechové práce nebo dochází kalteraci vědomí, je přítomna hyperkapnie a acidóza, pak se zajistí dýchací cesty orotracheální intubací (OTI) s převedením pacienta na umělou plicní ventilaci (UPV). Toto se opět týká zdravotníků s příslušnými kompetencemi a výcvikem. U seniorů musíme být připraveni na častější situaci obtížného zajištění dýchacích cest, a tudíž je nutné mít připravený záložní plán a alternativní pomůcky. Při farmakologickém
úvodu před intubací musíme zvolit vhodnou kombinaci farmak a vyhnout se těm, která mají kardio depresivní účinky a vedou k hypotenzi nebo která významně tlumí dechové centrum a vedou k apnoi. Z anestetik je nejvhodnější etomidát, vede k lepší hemodynamické stabilitě. Dávky anestetik, sedativ a opioidů by měly být snížené o 20-50% oproti standardnímu dávkování na kilogram tělesné hmotnosti, dávky relaxancií se nesnižují.
Při hodnocení dýchání musíme pamatovat na fyziologické odlišnosti a na nižší respirační rezervu, proto je indikována oxygenoterapie při všech závažnějších úrazech seniorů. Kromě kyslíkové saturace v periferní krvi, dechové práce a dechové frekvence monitorujeme i je jí pravidelnost a symetrii (asymetrické dýchání u pneumothoraxu) a barvu kůže, kde hodnotíme přítomnost cyanózy, mram oráže a opocení. U intubovaných pacientů zajistíme normo ventilaci a adekvátní dechové objemy pomocí kapnometrie a kapnografie. Musíme sledovati tlak v dýchacích cestách jako prevenci barotraumatu,zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí či astmatem v anamnéze.(1-2'3'7/ 9' 10, n)
Stabilizace oběhu
Při krevní ztrátě, která vede k rozvoji hemoragického šoku, musíme reagovat dostatečně včas, abychom předešli zhroucení oběhu ve fázi de kompenzovaného šoku. Přesnější hodnocení stavu oběhu získáme spíše ze známek snížené perfuzetkání - prodloužený kapilární návrat, slabě hmatný až nehmatný pulz na periferii, zhoršování stavu vědomí a neklid, stav kůže. Hlavním cílem je dostatečná prevence hypoxie a dostatečná oxygenace tkání, zejména mozku. První opatření jsou zástava krvácení a náhrada objemu. Hodnoty cílového systolického tlaku doporučované pro pacienty středního věku nejsou pro seniory přiměřené a vedly by k vysoké mortalitě. Data z traumaregistrů hovoří ve prospěch restriktivní volumoterapie,
zvláště v přednemocniční péči (250-500 ml). Velké objemy krystaloidů mohou zapříčinit di luční koagulopatii nebo mohou vést k projevům srdečního selhání při přetížení tekutinami. Je však potřeba doplnit objem krevními deriváty; adekvátní hrazení krevních ztrát vede k vyššímu přežití starších pacientů. Při přetrvávající hypotenzi se doporučuje včas použít sympatomimetika. Lékem první volby je noradrenalin. Pokud není odezva na správný management hypotenzea echokardiograficky je potvrzena dysfunkce myokardu, je volbou dobutamin. Zajištění léčby šoku a hypoperfuze tkání na základě monitorování hodnot laktátu signifikantně snižuje mortalitu. Doporučuje se i monitoring koagulačního stavu pomocí metod POCT (point-of-care-testing),
což samozřejmě nenahradí vyšetření koagulačních parametrů v laboratoři, ale dá se častěji opakovat a řídit podle něj léčbu. U pacientů, kteří mají v medikaci přímá antikoagulancia (gatrany nebo xabany),
se doporučuje při riziku závažného krvácení provést specifické testy na zjištění hladiny těchto léků. Pokud screening prokáže koagulopatii (může být zvýrazněná i chronickou antiagregační a antikoagulační
léčbou a hypotermií), je nutná co nej časnější korekce. I zajištění normotermie je důležité, neboť hypotermie seniory ohrožuje daleko více než mladší pacienty (horší cévní regulace, nižší schopnost vytvořit teplo v důsledku svalové atrofie\ (1.2,3.10.11)
Analgezie
Zásadním prvkem léčby traumatu je účinná analgezie. Pro hodnocení bolesti užíváme numerickou škálu (numeric rating scale - NRS) od 0 do 10, vizuální analogovou škálu (visual analogue scale) 0-10 nebo pro pacienty s kognitivní poruchou obličejové škály.
Nejbezpečnějším lékem první volby u křehkých pacientů je paracetamol, ale dá se použít jen pro bolesti nižší intenzity, maximální dávka je 3 g/24 hodin, je-li v anamnéze abúzus alkoholu, redukujeme dávku na 2 g/24 hodin. Pro bolesti střední intenzity lze použít nesteroidní analgetika, po zvážení rizik (kardiovaskulární rizika, nefrotoxicita a gastrointestinální
toxicita). Tyto léky volíme při méně závažných poraněních měkkých tkání. Pro bolesti silnější intenzity (fraktury, mnohočetná poranění a j.) je nutné použít opioidy (kodein, tramadol, morfin, fentanyl, sufentanil), při ošetření na urgentním příjmu preferujeme léky s kratší dobou účinku. Zahajujeme dávkou o 2550% nižší než u mladších pacientů a titrujeme
do efektu. Používáme co nejnižší dávku, která je na bolest účinná. Zásadně důležitá je analgezie u úrazů hrudníku k prevenci hypo ventilace a hypoxie, vzniku atelektázy a rozvoji pneumonie.(1'3' 10)
CHARAKTERISTICKÉ TYPY ÚRAZŮ U SENIORŮ
Kraniotraumata
Kraniotrauma je vedoucí úrazovou příčinou úmrtí ve vyšších věkových kategoriích, jednou z příčin je též zvýšené riziko intrakraniálního krvácení i při běžných pádech v domácím prostředí při současné antikoagulační nebo antiagregační léčbě. Klinická manifestace intrakraniálního úrazového krvácení je často méně výrazná než u mladších pacientů nebo se alterace mentálního stavu přisuzuje kognitivní poruše. Indikace CT vyšetření mozku a krční páteře po úrazech nižší intenzity by se měly využívat u seniorů rutinně. Podezření na kraniotrauma je při známkách úrazu hlavy (tržné rány, hematomy) a pokud byla po pádu pozorována ztráta vědomí. Mortalita úrazu hlá vy u geriatrických pacientů je vysoká i z důvodu komorbidit. Neurochirurgická intervence, je-li indikovaná, snižuje mortalitu a zlepšuje prognózu. Pro pacienty se vstupním GCS 3-5 bodů však chirurgická léčba efektivní není a neovlivňuje pozitivně výsledný stav.(1'10'16)
Trauma páteře
Křehcí senioři jsou více náchylní k úrazům vyšších segmentů krční páteře bez ohledu na mechanismus. Pády z vlastní výšky způsobují jak kraniotrauma a další úrazy, tak i izolované fraktury C páteře. Obzvláště vysoké riziko je při některých nemocech, např. při ankylozující spondylitidě nebo při mnohočetném myelomu. Proto se při CT vyšetření mozku indikuje zpravidla i CT krční páteře k vyloučení úrazových změn.*1*
Tupá traumata hrudníku a břicha
Tupá traumata trupu patří k závažným mechanismům a senior by měl být směrován přímo do traumacentra. U poranění žeber, zejména u sériových fraktur, je potřebná dostatečná analgezie k prevenci respiračního selhání. Hypo ventilace při bolesti může vést až k atelektázám a pneumoniím. U tupých traumat hrudníku je myokard staršího pacienta v důsledku úbytku svalové hmoty méně chráněn a je pravděpodobnější kontuze myokardu. Proto je potřeba vždy natočit EKG a v rámci laboratorních odběrů zjistit i hladinu troponinu. Pokud je EKG i troponin
negativní, prakticky to vylučuje kontuzi myokardu (negativní prediktivní hodnota 98%). Úrazová disekce aorty má ve vyšším věku závažnější prognózu a vyšší mortalitu ve srovnání s pacienty mladšího a středního věku. Léčba poranění orgánů dutiny břišní závisí na hemodynamické stabilitě pacienta. Je-li pacient stabilní a zároveň je dostupná možnost okamžité laparoskopie při změně stavu, je možné postupovat konzervativně.*1'2-3'n)
Zlomeniny krčku femuru a pánve
Typickým úrazem seniorů jsou fraktury krčku femuru, avšak i zde můžeme pozorovat snižování incidence intertrochanterických zlomenin a zlomenin krčku femuru s věkem a současně zvyšování počtu zlomenin ace tabula a pánve. Zlomeniny ramének pubických kostí bývají spojeny se zadními zlomeninami pánevního kruhu. Nestabilita pánve je častější, než se v praxi předpokládá. Při podezření by se mělo provést CT vyšetření nebo magnetická rezonance (MR), hodnocení rtg nálezu je obtížné i z důvodů osteoporotických a degenerativních
změn skeletu a kloubů. Cílem chirurgického řešení je časná mobilizace a rehabilitace pacienta.(1)
SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ PREVENCE
I při akutním ošetření úrazu je nutný komplexní pohled a mezioborový přístup: je potřeba se zamyslet, co k úrazu vedlo, zda byl preventabilní, a pokud ano, jaká mají být opatření. Součástí ošetření je tedy i identifikace rizik běžných aktivit ve vlastním sociálním prostředí pacienta a intervence v rámci sekundární prevence pádů (ovlivnění rizika orto statické hypotenze, kompenzace smyslových vad vhodnými pomůckami, léčba poruch rovnováhy a závratí, zajištění bezpečného prostředí, redukce nevhodné medikace aj.). 0 výsledném poúrazovém funkčním stavu nerozhoduje ani tak charakter úrazu samotného jako výchozí stav orgánových funkcí a kompenzační a adaptační schopnosti organismu: svalová síla, zdravotní stav a komorbidity, deprese, kognitivní poruchy. Po zvládnutí akutní fáze je nutné zajistit kvalitní péči i po překladu na standardní oddělení a pa ki dlouhodobou rehabilitaci s individuálním stanovením jejích
cílů. Úrazy seniorů mohou vést ke ztrátě soběstačnosti a k sociální izolaci pacienta.*1' 17)
ZÁVĚR
Úrazy seniorů mají odlišné příčiny, projevy i léčebné přístupy. Důležitá je rychlá diagnostika a léčba, přizpůsobená fyziologickým změnám ve stáří. Standardizované postupy a mezioborová spolupráce jsou klíčové pro zajištění optimální péče. Včasná prevence a rehabilitace pomáhají minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů.
Tab. 1 Kritéria triáže pro přímý transport do traumacentra
1 F - fyziologické ukazatele A - anatomická poranění M - mechanismus účinku P - pomocná kritéria
GCS 6 m Věk 60 let
DF29/min. Pronikající hrudní poranění Sražení vozidlem v rychlosti > 35 km/h Kardiopulmonální komorbidity
Přetrvávající úrazová paréza/ple gie Pronikající břišní poranění Katapultáž z vozidla Vliv omamných a psychotropních látek
Nestabilní pánevní kruh Zaklínění ve vozidle
Zlomeniny > 2 dlouhých kostí Smrt spolujezdce
(humerus, femur, tibie)
Zavalení těžkými předměty
Tab. 2 Modifikace triáž ních kritérií pro pacienty 65+ (přímý transport do traumacentra nebo aktivace traumatýmu)
M - mechanismus poranění F - fyziologická kritéria A - anatomická poranění Medikace, laboratoř
Pád ze schodů z jakékoliv výšky Systolický tlak 90/min. Tupé poranění trupu Koagulopatie
Chodec/cyklista vs. vozidlo (jakákoliv rychlost) GCS 45 km/hod. Předpokládaný úraz hlavy
Předpokládaný úraz páteře
Zdroj: Volně podle https://www. embeds. co. uk/2019/10/21/silver-trauma.
Korespondenční adresa: MUDr. Mgr. Jana Šebíová, Ph. D. Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, a. s.
Vančurova 1548 272 01 Kladno e-mail: sebl ova. jana@gmail. com
SOUHRN Šeblová J. Úrazy seniorů - jak k nim přistupovat?
SUMMARY Šeblová J. Trauma in seniors - how to manage them? MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph. D., FESEM Více než 30 let se věnuje oboru urgentní mediány z přednemocniční péče včetně letecké a z urgentních příjmů. Byla 12 let předsedkyní Společnosti urgentní mediány a mediány katastrof ČLS JEP, nyní zde působí jako vědecký sekretář. Ve stejné pozici pracovala i ve výkonném výboru EUSEM (Evropská společnost urgentní mediány), účastnila se tvorby evropského vzdělávacího programu a v současné době je členkou Etického výboru EUSEM. Od roku 1998je vedoucí redaktorkou odborného časopisu Urgentní mediána. Ve výzkumu se věnuje otázkám psychologické zátěže zdravotníků, etice, sepsi a dalším tématům. Za přínos české i evropské urgentní medicíně dostala titul Fellow of Society of Emergency Medicine (FESEM).
LITERATURA 1. NickeL CH, Bellou A, Conroy S, eds. Geriatrie emergency medirine. Basel, Switzerland: Springer International Publishing 2018 (eBook). 2. Šeblová J, Doleček M. Geriatrická problematika v urgentní mediáně. In: Šeblová J, Knor J, et al.
Urgentní mediána v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. 3. Šmíd D, Masák J . Akutní stavy v traumatologii. In: Šín R, Štourač P, etal. Urgentní mediána. Praha: Galén 2024.
4. Franěk 0, Knor J, Mašek J, et al. Ošetření pacienta se závažným úrazem v přednemocniční neodkladné péči. Doporučený postup Společnosti urgentní medicíny a mediány katastrof ČLS JEP, aktualizace 10. 2. 2018. Dostupné z:
https://urgmed. cz/wp-content/ uploads/2021/05/2018_trauma. pdf. 5. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami. Věstník MZ ČR 2015; částka 15:1-20. Dostupné z: https://mzd. gov. cz/ vest nik/vest nik-c-15-2015/. 6. Společnost urgentní mediány a mediány katastrof ČLS 3EP, Společnost pro úrazovou chirurgii ČLS DEP. Výklad některých pojmů týkajících se triáže pacientů se závažným úrazem - společné prohlášení 13. 2. 2023. Dostupné z: https:// urgmed. cz/vy klad-trauma-triaze/. 7. European Task Force on Geriatrie Emergency Mediáne. European Curriculum of Geriatrie Emergency Medicine, Apríl 2016. Dostupné z: https://www. eusem. org/images/
European_Curriculum_of_Geriatric_EM_Aprl6. pdf. 8. Peřan D, et al. Formulář pro strukturované předávání informací o pacientovi - tvorba pomocí akčního výzkumu a modifikované Delphi metody. Urgent Med 2019; 4:7-12. 9. Wood ford H, George J . Acute medicine in the frait elderly. London, United Kingdom: Radcliffe Publishing 2013. 10. Knor 3. Závažný úraz. In: Šeblová 3, Knor 3, et al. Urgentní mediána v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. 11. Lucké 3A, Mooijaart SP, Heeren P, et al. Providing care for older
adults in the emergency department. Expert clinical recommendations from the European Task Force on Geriatrie Emergency Mediáne. Eur Geriatr Med 2022; 13(2): 309-317. 12. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. Crit Care 2023; 27(1): 80. 13. 0'Mahony D, et al. STOPP/START eriteria for potentially inappropriate preseribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023; 14: 625-632.
14. Topinková E, Fialová D. Nová verze STOPP/START kritérií jako vhodný nástroj preskripce u starších pacientů. Vnitř Lék 2023; 69(8): 516-524. 15. Kemp K, et al. Accuracy of emergency severity index in older adults. Eur 3 EmergMed 2022; 29(3): 204-209. 16. Šeblová 3. Geriatrický pacient na urgentním příjmu. Čas Lék Čes 2024; 163:148-154. 17. Mooijaart SP, Lucké 3A, Bra brand M, et al. Geriatrie emergency mediáne: time for a new approach on a European level. Eur J EmergMed 2019; 26.
Jana Šeblová1'2'3 ‘Urgentní příjem, ObLastní nemocnice Kladno, a. s., Kladno "Oddělení urgentního příjmu a lékařská služba první pomoci dětí, Fakultní nemocnice v Motole, Praha "Ústav etiky a humanitních studií, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha
Úrazy seniorů mají stoupající četnost a představují závažný medicínský problém z individuálního i systémového pohledu. Ve srovnání s mladšími pacienty mohou vést k závažným úrazům i nezávažné mechanismy. NásledkNásledky úrazů jsou u seniorů závažnější, dochází i k vyššímu a delšímu čerpání zdravotní péče. K nejčastějším úrazovým mechanismům patří pády. Riziko pádů se zvyšuje v důsledku fyziologických změn souvisejících se stárnutím, komorbiditami a medikací. Adaptace na trauma je ve vyšším věku snížená, což vede k vyšší mortalitě a komplikacím. Diagnostika je často ztížená atypickými příznaky a souběhem s jinými onemocněními. Pro správnou triáž, diagnostiku a léčbu úrazů je nutná znalost věkových specifik. Standardizované postupy a rychlá specializovaná péče mohou pozitivně ovlivnit prognózu pacientů. Prevence úrazů a mezioborová spolupráce mohou minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů.
Klíčová slova: závažný úraz, geriatrie, modifikace úrazové triáže, management léčby úrazů seniorů, prevence The frequency of injuries in seniors is increasing and they po seaserious health problém both from individual and systematic perspective. Lessserious mechanisms can lead to more severe injuries compared to younger patients. Consequences of injuries are more serious in seniors and they also lead to increased and longer medical care. Falls count for the most frequent traumatic mechanism. The risk of falls is increased dueto physiological
changes in ageing, co morbidities and medication. Adaptation to trauma is decreased in older age which leads to increased mortality rate sand complications. A typical symptoms and concurrent diseases of ten make diagnostics more difficult. Knowledge of the age specific features is important for the right triage, diagnostics and management of injuries. Standardization of procedures and timely specialised care can háve a positive impact on the patients' prognosis. Injury prevention and inte disciplinary collaboration can minimize the consequences of injuries on seniors' quality of life.
Keywords: severe trauma, geriatrics, trauma triage modification, management of trauma care in seniors, prevention ÚVOD
Úrazy ve vyšším věku mívají odlišnou manifestaci příznaků, a zejména mají závažné dopady na výsledný funkční stav pacienta. Příčinou části úrazů mohou být faktory spojené se stárnutím -zhoršená koordinace, snížená mobilita, nutnost používat kompenzační pomůcky, smyslové vady, které vedou k horší orientaci v prostoru, či pomalejší reakce a horší odhad rizika. Tyto úrazy nastávají při běžných denních činnostech, často v domácnosti. Jindy jsou úrazy zapříčiněné pády v důsledku chorob či vlivem medikace, především pokud má pacient předepsané léky ze skupin nevhodných pro použití v geriatrii. A část seniorů je naopak aktivní do vysokého věku, sportují, pracují a řídí motorová vozidla nebo se věnují svým koníčkům, a úraz nastane při těchto aktivitách. I přes výchozí dobrý funkční stav jsou i tito senioři ohroženi závažnějšími dopady než mladší pacienti a také rekonvalescence je delší; někdy nemusí ani u této skupiny dojít k obnovení funkčnosti na úroveň před úrazem.
ZÁSADY PÉČE O ÚRAZOVÉ STAVY
Traumatologie jako obor se zabývá léčením stavů, k nimž došlo působením vnějších silná organismus. Nejčastěji sejedná o mechanické síly (dopravní nehody, pády aj.), ale může j í t i o působení tepla (popálení, opaření, omrzliny apod.), elektrického proudu, chemických látek nebo záření.*1' Přístup k úrazům musí být komplexní a je nutné určit dostatečně včas ty úrazy, které ohrožují život pacienta, ať už sejedná o polytrauma (poranění více orgánových systémů, z nichž jedno nebo více ohrožuje na životě), nebo mono trauma (např. kraniotrauma). Pro péči o nejzávažnější úrazy jsou určena traumacentra I. a I I . typu, kam by měli být pacienti se závažným úrazem směrováni na základě triáže přímo z místa vzniku úrazu.*4-5) Triáž je soubor kritérií, která určují pravděpodobnost závažnosti stavu, v tomto případě závažnosti úrazu. Pacienti s jediným pozitivním kritériem z kterékoliv skupiny (tab. 1) by měl být směrován do traumacentra. Pomocnými kritérii jsou mj. věk nad 60 let a závažná kardiopulmonální komorbidita. Pomocná kritéria by se měla aplikovat v případech, kdy pozitivita v některé z ostatních skupin (fyziologické ukazatele, anatomická poranění nebo mechanismus úrazu) je hraniční.*5-6) U vysokoenergetického tupého traumatu ve věku nad 60 let by se měla použít vždy. Pomocná kritéria se však v praxi používají málo a u závažných úrazů u seniorů bývá častá tzv. under triage, tedy zařazení do nižší priority, a tím i odložená léčba nebo transport do zařízení nižšího typu. Důsledkem je až šestinásobná mortalita, než jaká je u stejných typů úrazů v mladších věkových kategoriích.(1'2'7)
Na snížení morbidity a mortality mají vliv nejen medicínské, ale i organizační faktory. Klíčovou veličinou je při ošetřování pacienta čas od vzniku úrazu do zahájení léčby ve specializovaném centru. Ošetření v přednemocniční fázi by mělo být co nejkratší a k časové prodlevě nemá dojít ani při předávání pacienta. Využití letecké záchranné služby je odůvodněno jen tehdy, pokud prokazatelně sníží transportní čas oproti pozemnímu transportu, a to i při započítání překladů na heliportu a transportu nemocnicí.*4) Každý pacient se závažným úrazem by měl být avizován, aby se cílová nemocnice mohla na příjem připravit. Avízo má ideálně být strukturované, aby se zajisti la standardizace informací.*81
Cílem léčby závažných úrazů je v první řadě stabilizace nemocného a prevence sekundárního poškození, tedy zabránit hypotenzi, hypoxii a hypotermii. Tyto tři patologické stavy, vyvolané různými mechanismy (označované jako tzv. smrtící trias), vedou k rozvoji de kompenzovaného šoku, k poškození vzdálených orgánů a syndromu multiorgánové dysfunkce až selhání, včetně závažných poruch hemokoagulace. Je důležité včas řešit možný šokový stav (náhrady objemu, imobilizace fraktur včetně naložení pánevního pásu), znát zásady prevence sekundárního traumatu (tedy zajistit adekvátní oxygenaci, zabránit ztrátám tepla, zajistit dostatečný systolický tlak a tím i perfuzní tlak pro mozek) a zajistit především dostatečnou analgezii, která patří mezi důležitá proti šoková opatření.*1' 2'3'4'9)
U úrazů se řídíme modifikovaným algoritmem pro urgentní stavy - cAB CDE: - c - zástava závažného/katastrofického
krvácení - tlakovým obvazem, turniketem, přímým tlakem v ráně, u dutinového krvácení je možné použít hemostyptickou gázu, - A - zajištění dýchacích cest (polohou, supraglotickými pomůckami, intubací, chirurgicky), - B - zajištění ventilace (podání kyslíku, umělá plicní ventilace v indikovaných stavech a po zajištění DC), - C - vstup do oběhu (i. v., i. o.) a tekutinová resuscitace, případně při nedostatečné odezvě vazopresory, - D - neurologické vyšetření a monitorace
neurologického stavu (vědomí, parézy/ple gie), - E - zajištění termo folií, podrobnější celkové vyšetření, zhodnocení environmentálních faktorů, imobilizace končetin, ošetření dalších poranění. Každý závažně poraněný pacient je kontinuálně monitorován. Sledují se parametry vitálních funkcí (tepová frekvence, dechová frekvence, systolický i diastolický tlak, u zaintubovaných ventilační parametry, tlak v dýchacích cestách a kapnografická křivka), koagulační parametry a hodnoty acidobazické rovnováhy.11'3'10)
Další léčba se pak odvíjí od konkrétních poranění a pořadí diagnostických a léčebných postupů určuje vedoucí traumatýmu.
SPECIFIKA ÚRAZŮ U SENIORŮ
Příčiny
Pády jsou nejčastějším úrazovým mechanismem u pacientů vyššího věku (70-80%) ajejich četnost s věkem stoupá. Na urgentním přijmu je v souvislosti s pády ošetřeno 20-30% pacientů nad 65 let, ve věkové skupině nad 85 let je to již 45-65 %.(1)
K pádům dochází při běžných denních činnostech nebo i při manipulaci s nepohyblivými pacienty. Jsou způsobeny sníženou pohyblivostí, nutností používat kompenzační pomůcky, zhoršenou koordinací, smyslovými vadami s horší orientací v prostoru a pomalejšími reakcemi. Pády mohou být také důsledkem nemocí, jako je ortostatická hypotenze, polyneuropatie, bradykardie či tachykardie, nebo vlivem medikace (hypotenzi va, diuretika, neuroleptika a j.) . Důležité je rozlišit náhodné pády od těch, jejichž příčinou může být synkopa nebo nežádoucí účinek léků, kdyje nutné dovyšetření této příčiny a je jí léčba nebo úprava medikace. Sportovní a jiné aktivity mají příčiny shodné jako v mladších věkových kategoriích, avšak mohou mít závažnější dopady. Vždy musíme zjišťovat i komorbidity pacientů a chronicky užívané léky.
Fyziologická odpověď na trauma
Adaptace na trauma se s věkem snižujeme snížená beta-adrenergní odpověď na stres, ve vyšším věku jsou častější poruchy vedení vzruchu a srdeční arytmie, tepová frekvence nemusí být citlivým ukazatelem míry zátěže organismu. Senioři hůře kompenzují krevní ztrátu, jejich organismus je citlivější na hypoxii, mají nižší respirační rezervu, sníženou vitální i funkční kapacitu plic a dechová práce je zvýšená. Kompenzace krevních ztrát tachykardií může vést k manifestaci srdečního selhání i k srdeční ischemii. Nižší svalová hmota negativně ovlivňuje schopnost termogeneze a vede k rychlejším ztrátám tepla a hypotermii, která potencuje traumatem indukovanou koagulopatii. S věkem se zvyšují i bazální hodnoty krevního tlaku, takže platí: - "normální" hodnota krevního tlaku nerovná se normovolemie, - normotenze rovná se hypotenze, - hypotenze znamená situaci hrozící zástavy oběhu.
Při hodnocení vitálních funkcí je důležitý spíše jejich trend než konkrétní hodnoty. Kromě obvyklého měření krevního tlaku je nutné se zaměřit cíleně také na klinické známky hypoperfuze (kapilární návrat, zmatenost, zvýšenou dechovou frekvenci ap.). Při hodnocení vitálních funkcí je třeba mít na paměti odlišnou fyziologickou reakci na trauma, komorbidity a vliv chronické medikace (antihypertenziva, betablokátory apod.). Za samostatný rizikový faktor, zejména je-li přítomno i nezávažné poranění hlavy, je nutné považovat jakoukoliv antikoagulační nebo antiagregační léčbu.(2,10, " 12)
Hodnoty vitálních funkcí neovlivňují jen triáž, ale celkově i diagnostiku úrazů. Relativně vyšší hodnoty krevního tlaku a nižší hodnoty tepové frekvence při značné krevní ztrátě a rozvoj tzv. okultního (maskovaného) šoku mohou vést k podcenění a opožděné léčbě. Při diagnostice možného šokového stavu se soustředíme na známky orgánové hypoperfuze. Sledujeme kapilární návrat, přítomnost zmatenosti, studené, opocené kůže, oligurii až anurii. I hladina laktátu (vyšší než 2 mmol/l), deficit baží, a hlavně jejich dynamika jsou cenným diagnostickým vodítkem. Je také obtížné posoudit vědomí v kontextu pacientova dlouhodobého mentálního stavu a možné změny způsobené úrazem, stejně jako vyhodnotit neurologické vyšetření, které mohou ovlivňovat např. rezidua po předchozích iktech a podobně. U seniorů mohou mítkraniotraumata méně vyznačené příznaky než u mladších jedinců; při mozkové atrofii je nástup poruch vědomí při úrazovém krvácení pozdější, případně se alterace mentálního stavu přičte na vrub kognitivní poruše/2-10-12)
PŘÍZNAKY A DIAGNOSTIKA VČETNĚ TRIÁŽE
Kazuistika 1:
Šestaosmdesátiletá pacientka s těžkou kognitivní poruchou, imobilní, nekomunikující, byla cestou zdravotnické záchranné služby odeslána z pobytového zařízení sociální péče na spádový urgentní příjem. Důvodem tísňové výzvy byla podle personálu náhle vzniklá dušnost.
Osobní anamnéza: ischemická choroba srdeční - stav po opakovaných infarktech myokardu, chronická fibrilace síní bez antikoagulační léčby pro erozivní gastritidu a recidivující epis taxe, stav po implantaci kardioverteru-defibrilátoru
v rámci primární prevence pro ejekční frakci 20%, mírná normocytární anemie, stav po ischemické cévní mozkové příhodě léčené trombolýzou, avšak s přetrvávající středně těžkou levostrannou hemi parézou.
Objektivní nález: při vědomí, GCS 414 -výzvě nevyhoví, na oslovení jen fixuje pohledem, levostranná reziduální paréza po CMP, dechová frekvence 36/min., zatahuje jugula, dýchání vlevo bazálně oslabené s chrůpky, TK 122/84, TF 102/ min., kyslíková saturace bez 0? 85 %, s 02 92-95% při spontánní ventilaci. Rentgen srdce a plic - plicní infiltrace vlevo, dilatace srdečního stínu, implantovaný ICD.
Patologické laboratorní hodnoty: hyponatremie, renální insuficience, hypalbuminemie, elevace CRP, anemie, leukocytóza, D-dimery - 4,429 g/l (norma do 0,5 g/l).
Pro významnou elevaci D-dimerů a anamnézu dusnosti byla doplněna CT angiografie hrudníku se závěrem: bez známek plicní embolie, rozsáhlá plicní infiltrace vlevo v dolním laloku atelektatickou složkou, lymfadenopatie medias tina, dextroskolióza páteře s přesunem mediastinálních struktur doleva.
Vzhledem ktomu, že pacientka ležela na lůžku stočená, byl doplněn rtg pánve a zjištěna fraktura krčku femuru vlevo, ačkoliv nebyl v dokumentaci žádný údaj o pádu pacientky.
Kazuistika 2:
Devětaosmdesátiletá pacientka byla odeslána k vyšetření na urgentní příjem z chirurgické ambulance, kde byla ošetřena pro tržnou ránu bez poruchy vědomí. Důvodem předání na UP byla hypotenze 80/60. Pacientka při vědomí, orientovaná, říká, že poslední dva dny opakovaně padala, dřív se ji to nestávalo. Při vědomí, GCS 456, orientační neurologický nález bez lateralizace, a febrilní, AS pravidelná, bradykardie 45/min, TK 80/60, dýchání sklípkové, čisté. Na EKG: sinusový rytmus f 45/min., elevace S T I I, I I I, aVF a V I, depreseSTI, aVR, aVL, V2. Troponin 386 ng/l (norma do 14 ng/l).
Závěr: Subakutní infarkt myokardu s ST elevacemi. Ve shodě s preferencemi pacientky bylo postupováno konzervativně (odmítla transport k perkutánní koronární intervenci), během hospitalizace na koronární jednotce intenzivní péče byla nastavena medikamentózní léčba.
Příznaky úrazů geriatrických pacientů jsou - tak jako u jiných symptomů a syndromů - necharakteristické a manifestují se později. Někdy jsou i maskované a úraz je diagnostikován víceméně náhodně nebo až při hledání příčiny jiné odchylky, jako ukazuje kazuistika č. 1. Někdy naopak v popředí klinické manifestace dominuje úraz (poranění hlavy, končetin aj.) a je souběh s jiným závažným stavem, který ohrožuje seniora více, jako dokládá kazuistika č. 2. Nesmíme se spokojit s prvním nalezeným patologickým úrazovým i neúrazovým nálezem, naopak musíme vyšetřit a zhodnotit všechny patologické odchylky, zejména nové. Pátráme především po opakovaných pádech v posledních měsících, změně funkčního stavu včetně zhoršení smyslů a kognice, nově užívaných lécích.113'14)
Modifikace úrazové triáže zahrnuje všechna kritéria v položkách F, A i M a používá se i zohlednění laboratorních odchylek a chronické léčby (tab. 2).
V posunech triáž ních kritérií je zohledněno, že k závažnému úrazu mohou vést zdánlivě nezávažné úrazy, dále odlišné fyziologické hodnoty vitálních funkcí či vliv medikace na tyto hodnoty.*15-16)I u nezávažných úrazů je třeba zhodnotit jejich příčiny, zejména pokud se úrazy opakují. Jestliže z analýzy příčin vyplyne možnost dosud nediagnostikovaného zdravotního problému, je třeba zajistit další vyšetření nebo konzultaci dalších odborností.
LÉČBA ZÁVAŽNÝCH ÚRAZŮ
Management léčby je založen na stejných principech jako u kteréhokoliv jiného pacienta se závažným úrazem, je pouze nutné zohlednit obecná specifika léčby geriatrických pacientů.
Zástava katastrofického krvácení
Jako první musíme identifikovat krevní ztráty, zastavit zevní krvácení standardními prostředky (tlakový obvaz, přímý tlak v ráně, užití turniketu při katastrofickém zevním krvácení). K tomuto bodu řadí někteří autoři i imobilizaci krční páteře při podezření na je j í poranění, což je u seniorů obzvláště důležité pro vyšší riziko tohoto úrazu.(1-10-12)
Zajištění průchodnosti dýchacích cest
Při zajišťování dýchacích cest postupujeme od jednodušších manévrů k náročnějším. Záklon hlavy a zvednutí brady je prvním základním opatřením, které by měl umět každý. U seniorů je elasticita horních cest dýchacích snížena, je vyšší riziko aspirace, rigidita a degenerativní změny krční páteře mohou znesnadňovat udržování dýchacích cest polohou, uvolněné zubní náhrady mohou tvořit překážku, po jejich odstranění je u bezzubých pacientů obtížnější zajistit těsnost obličejové masky. Někdy je možné použít vzduchovod, ale musíme zvolit správnou velikost a můžeme jej zavést jen v případě, že pacient nemá reflexy, tj. nevyvoláme zvracení nebo laryngo spasmus. Při kritické obstrukci nad hlasovými vazy a při nemožnosti intubace, např. u maxilofacilárních traumat, je řešením chirurgické zajištění dýchacích cest koniopunkcí nebo koniotomií, což ale platí pro zdravotníky s příslušným výcvikem a nepatří mezi základní postupy. Pokud jsou příznaky respiračního distresu, zvýšené dechové práce nebo dochází kalteraci vědomí, je přítomna hyperkapnie a acidóza, pak se zajistí dýchací cesty orotracheální intubací (OTI) s převedením pacienta na umělou plicní ventilaci (UPV). Toto se opět týká zdravotníků s příslušnými kompetencemi a výcvikem. U seniorů musíme být připraveni na častější situaci obtížného zajištění dýchacích cest, a tudíž je nutné mít připravený záložní plán a alternativní pomůcky. Při farmakologickém
úvodu před intubací musíme zvolit vhodnou kombinaci farmak a vyhnout se těm, která mají kardio depresivní účinky a vedou k hypotenzi nebo která významně tlumí dechové centrum a vedou k apnoi. Z anestetik je nejvhodnější etomidát, vede k lepší hemodynamické stabilitě. Dávky anestetik, sedativ a opioidů by měly být snížené o 20-50% oproti standardnímu dávkování na kilogram tělesné hmotnosti, dávky relaxancií se nesnižují.
Při hodnocení dýchání musíme pamatovat na fyziologické odlišnosti a na nižší respirační rezervu, proto je indikována oxygenoterapie při všech závažnějších úrazech seniorů. Kromě kyslíkové saturace v periferní krvi, dechové práce a dechové frekvence monitorujeme i je jí pravidelnost a symetrii (asymetrické dýchání u pneumothoraxu) a barvu kůže, kde hodnotíme přítomnost cyanózy, mram oráže a opocení. U intubovaných pacientů zajistíme normo ventilaci a adekvátní dechové objemy pomocí kapnometrie a kapnografie. Musíme sledovati tlak v dýchacích cestách jako prevenci barotraumatu,zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí či astmatem v anamnéze.(1-2'3'7/ 9' 10, n)
Stabilizace oběhu
Při krevní ztrátě, která vede k rozvoji hemoragického šoku, musíme reagovat dostatečně včas, abychom předešli zhroucení oběhu ve fázi de kompenzovaného šoku. Přesnější hodnocení stavu oběhu získáme spíše ze známek snížené perfuzetkání - prodloužený kapilární návrat, slabě hmatný až nehmatný pulz na periferii, zhoršování stavu vědomí a neklid, stav kůže. Hlavním cílem je dostatečná prevence hypoxie a dostatečná oxygenace tkání, zejména mozku. První opatření jsou zástava krvácení a náhrada objemu. Hodnoty cílového systolického tlaku doporučované pro pacienty středního věku nejsou pro seniory přiměřené a vedly by k vysoké mortalitě. Data z traumaregistrů hovoří ve prospěch restriktivní volumoterapie,
zvláště v přednemocniční péči (250-500 ml). Velké objemy krystaloidů mohou zapříčinit di luční koagulopatii nebo mohou vést k projevům srdečního selhání při přetížení tekutinami. Je však potřeba doplnit objem krevními deriváty; adekvátní hrazení krevních ztrát vede k vyššímu přežití starších pacientů. Při přetrvávající hypotenzi se doporučuje včas použít sympatomimetika. Lékem první volby je noradrenalin. Pokud není odezva na správný management hypotenzea echokardiograficky je potvrzena dysfunkce myokardu, je volbou dobutamin. Zajištění léčby šoku a hypoperfuze tkání na základě monitorování hodnot laktátu signifikantně snižuje mortalitu. Doporučuje se i monitoring koagulačního stavu pomocí metod POCT (point-of-care-testing),
což samozřejmě nenahradí vyšetření koagulačních parametrů v laboratoři, ale dá se častěji opakovat a řídit podle něj léčbu. U pacientů, kteří mají v medikaci přímá antikoagulancia (gatrany nebo xabany),
se doporučuje při riziku závažného krvácení provést specifické testy na zjištění hladiny těchto léků. Pokud screening prokáže koagulopatii (může být zvýrazněná i chronickou antiagregační a antikoagulační
léčbou a hypotermií), je nutná co nej časnější korekce. I zajištění normotermie je důležité, neboť hypotermie seniory ohrožuje daleko více než mladší pacienty (horší cévní regulace, nižší schopnost vytvořit teplo v důsledku svalové atrofie\ (1.2,3.10.11)
Analgezie
Zásadním prvkem léčby traumatu je účinná analgezie. Pro hodnocení bolesti užíváme numerickou škálu (numeric rating scale - NRS) od 0 do 10, vizuální analogovou škálu (visual analogue scale) 0-10 nebo pro pacienty s kognitivní poruchou obličejové škály.
Nejbezpečnějším lékem první volby u křehkých pacientů je paracetamol, ale dá se použít jen pro bolesti nižší intenzity, maximální dávka je 3 g/24 hodin, je-li v anamnéze abúzus alkoholu, redukujeme dávku na 2 g/24 hodin. Pro bolesti střední intenzity lze použít nesteroidní analgetika, po zvážení rizik (kardiovaskulární rizika, nefrotoxicita a gastrointestinální
toxicita). Tyto léky volíme při méně závažných poraněních měkkých tkání. Pro bolesti silnější intenzity (fraktury, mnohočetná poranění a j.) je nutné použít opioidy (kodein, tramadol, morfin, fentanyl, sufentanil), při ošetření na urgentním příjmu preferujeme léky s kratší dobou účinku. Zahajujeme dávkou o 2550% nižší než u mladších pacientů a titrujeme
do efektu. Používáme co nejnižší dávku, která je na bolest účinná. Zásadně důležitá je analgezie u úrazů hrudníku k prevenci hypo ventilace a hypoxie, vzniku atelektázy a rozvoji pneumonie.(1'3' 10)
CHARAKTERISTICKÉ TYPY ÚRAZŮ U SENIORŮ
Kraniotraumata
Kraniotrauma je vedoucí úrazovou příčinou úmrtí ve vyšších věkových kategoriích, jednou z příčin je též zvýšené riziko intrakraniálního krvácení i při běžných pádech v domácím prostředí při současné antikoagulační nebo antiagregační léčbě. Klinická manifestace intrakraniálního úrazového krvácení je často méně výrazná než u mladších pacientů nebo se alterace mentálního stavu přisuzuje kognitivní poruše. Indikace CT vyšetření mozku a krční páteře po úrazech nižší intenzity by se měly využívat u seniorů rutinně. Podezření na kraniotrauma je při známkách úrazu hlavy (tržné rány, hematomy) a pokud byla po pádu pozorována ztráta vědomí. Mortalita úrazu hlá vy u geriatrických pacientů je vysoká i z důvodu komorbidit. Neurochirurgická intervence, je-li indikovaná, snižuje mortalitu a zlepšuje prognózu. Pro pacienty se vstupním GCS 3-5 bodů však chirurgická léčba efektivní není a neovlivňuje pozitivně výsledný stav.(1'10'16)
Trauma páteře
Křehcí senioři jsou více náchylní k úrazům vyšších segmentů krční páteře bez ohledu na mechanismus. Pády z vlastní výšky způsobují jak kraniotrauma a další úrazy, tak i izolované fraktury C páteře. Obzvláště vysoké riziko je při některých nemocech, např. při ankylozující spondylitidě nebo při mnohočetném myelomu. Proto se při CT vyšetření mozku indikuje zpravidla i CT krční páteře k vyloučení úrazových změn.*1*
Tupá traumata hrudníku a břicha
Tupá traumata trupu patří k závažným mechanismům a senior by měl být směrován přímo do traumacentra. U poranění žeber, zejména u sériových fraktur, je potřebná dostatečná analgezie k prevenci respiračního selhání. Hypo ventilace při bolesti může vést až k atelektázám a pneumoniím. U tupých traumat hrudníku je myokard staršího pacienta v důsledku úbytku svalové hmoty méně chráněn a je pravděpodobnější kontuze myokardu. Proto je potřeba vždy natočit EKG a v rámci laboratorních odběrů zjistit i hladinu troponinu. Pokud je EKG i troponin
negativní, prakticky to vylučuje kontuzi myokardu (negativní prediktivní hodnota 98%). Úrazová disekce aorty má ve vyšším věku závažnější prognózu a vyšší mortalitu ve srovnání s pacienty mladšího a středního věku. Léčba poranění orgánů dutiny břišní závisí na hemodynamické stabilitě pacienta. Je-li pacient stabilní a zároveň je dostupná možnost okamžité laparoskopie při změně stavu, je možné postupovat konzervativně.*1'2-3'n)
Zlomeniny krčku femuru a pánve
Typickým úrazem seniorů jsou fraktury krčku femuru, avšak i zde můžeme pozorovat snižování incidence intertrochanterických zlomenin a zlomenin krčku femuru s věkem a současně zvyšování počtu zlomenin ace tabula a pánve. Zlomeniny ramének pubických kostí bývají spojeny se zadními zlomeninami pánevního kruhu. Nestabilita pánve je častější, než se v praxi předpokládá. Při podezření by se mělo provést CT vyšetření nebo magnetická rezonance (MR), hodnocení rtg nálezu je obtížné i z důvodů osteoporotických a degenerativních
změn skeletu a kloubů. Cílem chirurgického řešení je časná mobilizace a rehabilitace pacienta.(1)
SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ PREVENCE
I při akutním ošetření úrazu je nutný komplexní pohled a mezioborový přístup: je potřeba se zamyslet, co k úrazu vedlo, zda byl preventabilní, a pokud ano, jaká mají být opatření. Součástí ošetření je tedy i identifikace rizik běžných aktivit ve vlastním sociálním prostředí pacienta a intervence v rámci sekundární prevence pádů (ovlivnění rizika orto statické hypotenze, kompenzace smyslových vad vhodnými pomůckami, léčba poruch rovnováhy a závratí, zajištění bezpečného prostředí, redukce nevhodné medikace aj.). 0 výsledném poúrazovém funkčním stavu nerozhoduje ani tak charakter úrazu samotného jako výchozí stav orgánových funkcí a kompenzační a adaptační schopnosti organismu: svalová síla, zdravotní stav a komorbidity, deprese, kognitivní poruchy. Po zvládnutí akutní fáze je nutné zajistit kvalitní péči i po překladu na standardní oddělení a pa ki dlouhodobou rehabilitaci s individuálním stanovením jejích
cílů. Úrazy seniorů mohou vést ke ztrátě soběstačnosti a k sociální izolaci pacienta.*1' 17)
ZÁVĚR
Úrazy seniorů mají odlišné příčiny, projevy i léčebné přístupy. Důležitá je rychlá diagnostika a léčba, přizpůsobená fyziologickým změnám ve stáří. Standardizované postupy a mezioborová spolupráce jsou klíčové pro zajištění optimální péče. Včasná prevence a rehabilitace pomáhají minimalizovat dopady úrazů na kvalitu života seniorů.
Tab. 1 Kritéria triáže pro přímý transport do traumacentra
1 F - fyziologické ukazatele A - anatomická poranění M - mechanismus účinku P - pomocná kritéria
GCS 6 m Věk 60 let
DF29/min. Pronikající hrudní poranění Sražení vozidlem v rychlosti > 35 km/h Kardiopulmonální komorbidity
Přetrvávající úrazová paréza/ple gie Pronikající břišní poranění Katapultáž z vozidla Vliv omamných a psychotropních látek
Nestabilní pánevní kruh Zaklínění ve vozidle
Zlomeniny > 2 dlouhých kostí Smrt spolujezdce
(humerus, femur, tibie)
Zavalení těžkými předměty
Tab. 2 Modifikace triáž ních kritérií pro pacienty 65+ (přímý transport do traumacentra nebo aktivace traumatýmu)
M - mechanismus poranění F - fyziologická kritéria A - anatomická poranění Medikace, laboratoř
Pád ze schodů z jakékoliv výšky Systolický tlak 90/min. Tupé poranění trupu Koagulopatie
Chodec/cyklista vs. vozidlo (jakákoliv rychlost) GCS 45 km/hod. Předpokládaný úraz hlavy
Předpokládaný úraz páteře
Zdroj: Volně podle https://www. embeds. co. uk/2019/10/21/silver-trauma.
Korespondenční adresa: MUDr. Mgr. Jana Šebíová, Ph. D. Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, a. s.
Vančurova 1548 272 01 Kladno e-mail: sebl ova. jana@gmail. com
SOUHRN Šeblová J. Úrazy seniorů - jak k nim přistupovat?
SUMMARY Šeblová J. Trauma in seniors - how to manage them? MUDr. Mgr. Jana Šeblová, Ph. D., FESEM Více než 30 let se věnuje oboru urgentní mediány z přednemocniční péče včetně letecké a z urgentních příjmů. Byla 12 let předsedkyní Společnosti urgentní mediány a mediány katastrof ČLS JEP, nyní zde působí jako vědecký sekretář. Ve stejné pozici pracovala i ve výkonném výboru EUSEM (Evropská společnost urgentní mediány), účastnila se tvorby evropského vzdělávacího programu a v současné době je členkou Etického výboru EUSEM. Od roku 1998je vedoucí redaktorkou odborného časopisu Urgentní mediána. Ve výzkumu se věnuje otázkám psychologické zátěže zdravotníků, etice, sepsi a dalším tématům. Za přínos české i evropské urgentní medicíně dostala titul Fellow of Society of Emergency Medicine (FESEM).
LITERATURA 1. NickeL CH, Bellou A, Conroy S, eds. Geriatrie emergency medirine. Basel, Switzerland: Springer International Publishing 2018 (eBook). 2. Šeblová J, Doleček M. Geriatrická problematika v urgentní mediáně. In: Šeblová J, Knor J, et al.
Urgentní mediána v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. 3. Šmíd D, Masák J . Akutní stavy v traumatologii. In: Šín R, Štourač P, etal. Urgentní mediána. Praha: Galén 2024.
4. Franěk 0, Knor J, Mašek J, et al. Ošetření pacienta se závažným úrazem v přednemocniční neodkladné péči. Doporučený postup Společnosti urgentní medicíny a mediány katastrof ČLS JEP, aktualizace 10. 2. 2018. Dostupné z:
https://urgmed. cz/wp-content/ uploads/2021/05/2018_trauma. pdf. 5. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Centra vysoce specializované traumatologické péče a Centra vysoce specializované péče o pacienty s popáleninami. Věstník MZ ČR 2015; částka 15:1-20. Dostupné z: https://mzd. gov. cz/ vest nik/vest nik-c-15-2015/. 6. Společnost urgentní mediány a mediány katastrof ČLS 3EP, Společnost pro úrazovou chirurgii ČLS DEP. Výklad některých pojmů týkajících se triáže pacientů se závažným úrazem - společné prohlášení 13. 2. 2023. Dostupné z: https:// urgmed. cz/vy klad-trauma-triaze/. 7. European Task Force on Geriatrie Emergency Mediáne. European Curriculum of Geriatrie Emergency Medicine, Apríl 2016. Dostupné z: https://www. eusem. org/images/
European_Curriculum_of_Geriatric_EM_Aprl6. pdf. 8. Peřan D, et al. Formulář pro strukturované předávání informací o pacientovi - tvorba pomocí akčního výzkumu a modifikované Delphi metody. Urgent Med 2019; 4:7-12. 9. Wood ford H, George J . Acute medicine in the frait elderly. London, United Kingdom: Radcliffe Publishing 2013. 10. Knor 3. Závažný úraz. In: Šeblová 3, Knor 3, et al. Urgentní mediána v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2018. 11. Lucké 3A, Mooijaart SP, Heeren P, et al. Providing care for older
adults in the emergency department. Expert clinical recommendations from the European Task Force on Geriatrie Emergency Mediáne. Eur Geriatr Med 2022; 13(2): 309-317. 12. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. Crit Care 2023; 27(1): 80. 13. 0'Mahony D, et al. STOPP/START eriteria for potentially inappropriate preseribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023; 14: 625-632.
14. Topinková E, Fialová D. Nová verze STOPP/START kritérií jako vhodný nástroj preskripce u starších pacientů. Vnitř Lék 2023; 69(8): 516-524. 15. Kemp K, et al. Accuracy of emergency severity index in older adults. Eur 3 EmergMed 2022; 29(3): 204-209. 16. Šeblová 3. Geriatrický pacient na urgentním příjmu. Čas Lék Čes 2024; 163:148-154. 17. Mooijaart SP, Lucké 3A, Bra brand M, et al. Geriatrie emergency mediáne: time for a new approach on a European level. Eur J EmergMed 2019; 26.
Jana Šeblová1'2'3 ‘Urgentní příjem, ObLastní nemocnice Kladno, a. s., Kladno "Oddělení urgentního příjmu a lékařská služba první pomoci dětí, Fakultní nemocnice v Motole, Praha "Ústav etiky a humanitních studií, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Praha
Klíčová slova: